出院记录的示例

入院日期：2011.02.22

出院日期：2011.03.04

住院天数：10天

入院诊断：

先天性心脏病

二尖瓣狭窄并关闭不全

心脏扩大

心功能IV级

2.风湿活跃

患者林祥，男，17岁。因关节疼痛5年，劳累后心悸、气促2年，加重1个月入院。5年前始感双膝关节疼痛。近2年来出现劳累后心悸、气促、间常双下肢浮肿。入院时体查：二尖瓣面容，皮肤、巩膜无黄染，咽红，双侧扁桃体I度肿大。颈静脉怒张，双肺底少量细湿啰音。心尖搏动在左侧第6肋间锁骨中线外1.5cm处，可触及舒张期震颤。心率120次/min，律齐，P2亢进。心尖区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音，P2>A2。腹平软，肝于右锁骨中线肋缘下3cm，剑突下5cm处可扪及，质中等，触痛；脾未扪及；腹水征阴性。双下肢明显凹陷性水肿。血沉50mm/h。

住院经过：住院后胸部X线摄片（X线号1234）示左房、左室、右室均扩大。心电图显示左房增大。二维B超示风心病、二尖瓣狭窄及关闭不全。经抗感染、抗风湿、强心、利尿等治疗，病情明显好转，心力衰竭控制、气促缓解、肝脏缩小、浮肿消退。出院时情况：自觉症状基本消失。颈静脉动无充盈，双肺呼吸音清晰，心率76次/min，律齐。心脏杂音无变化。肝于右锁骨中线肋缘下2cm处可扪及，双下肢无水肿。血沉10mm/h。

出院诊断：1.风湿性心脏病

二尖瓣狭窄并关闭不全

心脏扩大

心功能Ⅲ级

2.风湿活跃

出院医嘱：1.全体1个月。

2.避免体力劳动。

3.避免感冒，限制钠盐摄入。

4.出院带药：地高辛0.25mg p.d*7;

维生素B1 10mg t.i.d*30；硝酸异山梨醇酯（消心痛） 10mg t.i.d*30

肠溶阿司匹林 0.9 t.i.d*30;

5.定期复查。（一个月后或病情变化）

医师签名：***

如何制定急诊出院医嘱？

给从急诊出院的患者制定好出院医嘱非常关键，因为急诊不同于住院患者，一旦患者 离院后，往往覆水难收。

例如处理一个胸痛的患者，在排除ACS后，你决定让该患者出院， 等患者离院后，你可能突然想到患者会不会是肺栓塞，这时你可能很难有补救措施。因此 制定急诊出院医嘱要尽可能慎重。

通常制定急诊出院医嘱要注意以下事项： （1）下达让急诊患者出院的医嘱须是主治医师以上的人员做出，对一个全天候开放的 急诊科来说，24小时主治医师负责制非常重要。 （2）急诊出院医嘱要包括如下内容患者宣教（如休息、避孕、戒烟、戒酒、低盐低脂饮食），患者带药（详细说明其用法及注意事项），特殊医嘱（如预防接种问题等），是 否需要随访（去哪些专科随访），出现什么情况须回急诊科。

（3）其他问题要考虑到休假、医保、诊断证明书等问题，尽可能方便患者。 （4）最重要的是一定要提醒患者潜在的最严重的可能并发症。

比如对初诊糖尿病的 患者，要告知可能出现糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、低血糖等严重并发症，如 出现意识障碍等表现，要立即回到医院。