1.我国的医疗保险制度是怎样的

1988年，中国政府开始对机关事业单位的公费医疗制度和国有企业的劳保医疗制度进行改革。1998年，中国政府颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，开始在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。

中国的基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式。基本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工；所有企业、国家行政机关、事业单位和其他单位及其职工必须履行缴纳基本医疗保险费的义务。目前，用人单位的缴费比例为工资总额的6%左右，个人缴费比例为本人工资的2%。单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户；个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户。统筹基金和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任。统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用，统筹基金设有起付标准、最高支付限额；个人账户主要用于支付一般门诊费用。

为保障参保职工享有基本的医疗服务并有效控制医疗费用的过快增长，中国政府加强了对医疗服务的管理，制定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，对提供基本医疗保险服务的医疗机构、药店进行资格认定并允许参保职工进行选择。为配合基本医疗保险制度改革，国家同时推动医疗机构和药品生产流通体制的改革。通过建立医疗机构之间的竞争机制和药品生产流通的市场运行机制，努力实现“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”的目标。

在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。国家为公务员建立了医疗补助制度。有条件的企业可以为职工建立企业补充医疗保险。国家还将逐步建立社会医疗救助制度，为贫困人口提供基本医疗保障。

中国的基本医疗保险制度改革正稳步推进，基本医疗保险的覆盖范围不断扩大。到2001年底，全国97%的地市启动了基本医疗保险改革，参加基本医疗保险的职工达7629万人。此外，公费医疗和其他形式的医疗保障制度还覆盖了一亿多的城镇人口，中国政府正在将这些人口逐步纳入到基本医疗保险制度中。

2.基本医疗保险制度的基本医疗保险制度运行中存在的问题

城镇居民基本医疗保险实施以来虽然覆盖面扩大了，参保率也有所提高，但该制度的实际受益率是比较低的，一般在20%左右。比如山东济南市受惠率仅为15.56%,80%以上的参保人员无法享受保障待遇。福建省有21.83%的居民享受过医保待遇，而78.17%的居民基本没有享受过待遇。城镇居民基本医疗保险制度主要是满足大病医疗需求的，但生病住院的人毕竟是少数，只有少数人受益却能影响到制度的参保率甚至可持续发展。

参保的可持续性弱

城镇居民基本医疗保险从试点到全面实施，参保率逐步提高，但可持续性弱。原因如下：一是自愿原则的规定。国发[2007]20号）文件规定，参加城镇居民基本医疗保险采取自愿原则，也就是说，愿意就参保，不愿意就不参保，这就会出现年老的、易患病的等群体愿意参保，而自认为年轻、健康的群体就不愿意参保，可称之为“逆向选择”。另外，贫困群体由于受到收入的限制也决定不参保，因此不愿意参保的这些人就没有进入制度之中。二是政策宣传不到位。由于相关部门对城镇居民基本医疗保险制度的宣传不深入，导致有些居民因不了解政策而没有参保。三是存在一小部分参保但又退保的群体，比如因忘记缴费导致缴费中断而退保；因缴费水平提高再加上之前缴费了但从未受益过而不愿续保等，缺乏连续参保的激励措施。以上这些因素都会影响到参保的可持续性。 对城镇居民基本医疗保险政策的宣传需要加大力度，如前所述，政策实施以来，仍有较多居民因不了解城镇居民基本医疗保险政策而未参保。除此之外，宣传也要有广度和深度，既要阐明政策优势、特点和适合人群，又要宣传城镇居民基本医疗保险的好处和参保、缴费、报销的程序，也要宣传如何看病如何选择医院等跟参保人能享受医保待遇相关的所有信息，使居民能全面透彻的了解城镇居民基本医疗保险，尤其是在能保证基本医疗需求的同时可以减轻个人负担，能让参保人确实感受到实惠，有良好的政策预期。

3.医疗保险说明

医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。

职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中国的公费医疗、劳保医疗。

中国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担，以减轻企业负担，避免浪费。 职能 医疗保险同其他类型的保险一样，也是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立医疗保险基金；当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。

因此，医疗保险也具有保险的两大职能：风险转移和补偿转移。即把个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员，用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病所带来的经济损失。

医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。 医疗保险的发展 医疗保险起源于西欧，可追溯到中世纪。

随着资产阶级革命的成功，家庭作坊被大工业所取代，出现了近代产业队伍。由于工作环境的恶劣，流行疾病、工伤事故的发生使工人要求相应的医疗照顾。

可是他们的工资较低，个人难以支付医疗费用。于是许多地立的工人便自发地组织起来，筹集一部分资金，用于生病时的开支。

但这种形式并不是很稳定，而且是小范围的，抵御风险的能力很低。18世纪末19世纪初，民间保险在西欧发展起来，并成为国家筹集医疗经费的重要途径。

商业医疗保险 分报销型医疗保险和赔偿型医疗保险。 报销型医疗保险（普通医疗保险）是指患者在医院里所花费的医疗费由保险公司来报销。

一般分门诊医疗保险与住院医疗保险。 赔偿型医疗保险（专项医疗保险）是指患者明确被医院诊断为患了某种在合同上列明的疾病，由保险公司根据合同约定的金额来给付给患者治疗及护理。

一般分单项疾病保险（如癌症保险）与重大疾病保险（10种、20种及30种等重大疾病保险）。 上述两类医疗险有相同点但又有不同点，相同点是患病才能获得保险给付，不同点主要是：普通医疗险属全类型即各类疾病都能获得保险给付。

专项医疗保险属专项类即某项在保险合同中明确列明的疾病或手术才能获得保险给付。 保险公司推出的医疗保险常常会综合上述两大类保险的一部分来组合成。

津贴给付型医疗保险 简而言之，津贴给付型医疗保险是保险公司按照合同规定的补贴标准，向被保险人按次、按日或按项目支付保险金的医疗保险。理赔与实际发生的医疗费用无关，无须提供发票。

无论得了什么病，在治疗中花了多少钱，赔付标准不变。如果在多家公司投保，就能从多家公司得到理赔金，不管投保多少份都进行给付。

这部分津贴可以对因住院产生的医疗费用之外的其他损失进行补偿，如因病假所产生的收入损失、交通费用等。 “锦上添花”的津贴给付型医疗保险通常来说，如果已经参加了社会医疗保险，则比较适合选择重大疾病保险搭配津贴给付型医疗保险。

津贴给付型医疗保险与社会保险没有直接联系，只要住院或者手术，保险公司就必须赔偿。 投保案例陈女士，家庭主妇，30岁。

为自己先生在三家保险公司各投保1份某保险公司的住院医疗保险（津贴型，200元/天，疾病住院，免赔3天）。今年8月，陈先生因病住院60天。

出院后，陈先生不仅从社会保险机构获得医疗费用的部分赔付，而且三家保险公司共计赔付杨女士36000元（200元/天*60天*3）的住院医疗津贴。 解析：杨女士为其先生选择的是津贴给付型医疗保险。

津贴型医疗保险最大的特点是只与住院的天数相关，不跟医疗费用产生任何关系。 医疗保险投保建议购买医疗保险首先要考虑的是报销医疗费用的问题，其次才能考虑到因为住院所产生的损失补偿问题，只有将基础的保障夯实，在此基础上作补充才能锦上添花。

有充足社会保险保障的人士，选择医疗保险可以优先选择津贴给付型医疗保险。 保险原理在保险学中，有一个关于“健康保险是否适用补偿原则”的问题。

这个问题不能一概而论。补偿原则是指“被保险人获得的补偿不能高于其实际损失”。

津贴给付型医疗保险则不适用，其保险金的给付与实际损失无关。其设计原理实际是考虑被保险人在住院期间，因病假导致的工资损失，因此合同约定按住院天数给付补贴费用，它不考虑实际住院发生的费用，和实际经济损失无关，属于“定值保险” 的一种。

费用型医疗保险 费用型医疗保险则是根据客户实际发生的医疗费用支出按保单约定的保险金额给付保险金。目的是补偿客户的医疗费，理赔时需要客户出具门诊或住院发票，理赔范围与“社保” 基本一致。

无医保如何购买：首先投保费用型医疗保险因为根据现在的医疗水平，一般的疾病住院治疗时间为10天左右即可，投保费用型产品，合理住院医疗费用若按80%的比例报销，就可以报销大部分医疗费用。若投保津贴型医疗保险产品，通常只能在第4天获得理赔，如果住院天数是10天的话，按每日津贴250元，可赔付1500元，相对而言，理赔的金额较少，而被保险人在住院10天内的开支应该远远大于这个数字，所以建议首先投保费用型，之后考虑购买津贴型。

有医保。

4.医疗保险制度存在的问题及改革思路是什么

我国医疗保险仍存在不少问题，有些问题还非常严重，甚至到了制约经济体制改革顺利推进的程度。

这些问题可以归纳为以下几个方面：1、“以药养医”是目前我国医改所面临的最核心的问题政府对医疗机构投入资金不足、供给能力弱，又将医疗机构推入市场让其自身适应市场、自负盈亏，这样的做法导致了绝大多数医院不得不选择“以药养医”这种方式来维持医院的正常收入和运行。 久而久之，“以药养医”这种方式就变成了医院在市场经济之中追求利益最大化的工具，医疗机构丧失了其公益性的性质，群众看病时的负担越来越重。

其实问题的根源就在于政府对医疗机构的投入不够。在2011年，中国GDP总额为47。

16万亿元。据财政部发布的《2011年公共财政收支情况》，财政收入为103740亿元，其中医疗卫生支出6367亿元，仅占GDP总额的1。

35%，比许多国家的医疗投入比例都低。 而且这6367亿元也并不是全花在对每个老百姓的医疗服务上，去除卫生部门三公消费、基建等其他项目外，用在全国百姓和医疗机构身上的，就只剩下20%左右。

这使得大多数省份的财政补助占公立医院收入的比例都不到5%，甚至还有低于2%的，这样也迫使医院不得不从药品、器材之中获得资金来维持正常运转。 2、医保政策的公平性和多样性有待提高由于诸多历史性的原因和地区制度差别而形成的医保差别对待依然存在，不同人群和不同地区的医疗水平存在着很大的差距，仍有部分人员由于各种原因未参加医疗保险。

各地医保中心都有针对各自地区的政策，造成各地区医保病种、报销比例都存在差异，全国各地区各种险种也缺乏统筹规定和有效的相互衔接。 因此，这种全国性的制度的公平性还有待提高。

随着社会发展，就业形式呈现多样化，医疗保险的险种需求的多样性逐渐显露出不足。并且参保人员转移工作和地区出现的医保衔接困难、“一卡通”措施不完善的现象，也暴露出对于医保政策多样性的需求。

3、医保政策管理制度不够健全由于我国各地区经济发展水平不同，医疗保险政策分别实行以省、市、县各级分级管理或者以行业统筹为主的分割管理。 医保基金共济能力差，无法做到顺利应用于全国。

基本医疗保险基金、补充医疗保险基金、大额商业保险基金在应用衔接上缺少协调性，多种医疗保险基金无法最有效地发挥功能。医保资金涉及政府、医疗保险中心、参保人员和医院等环节。

时常发生医患关系紧张，参保单位缴纳医疗保险基金不足、参保群众套取个人医保账户资金、骗取医保基金、医疗机构和医药代表的暗箱操作等现象也经常出现。 因此，国家需要制定强有力的规定来统筹协调医保资金的使用，以保证我国全民医保事业的可持续发展。

4、医保基金风险的可控性需要加强医疗保险基金是医保制度的主要组成部分。基金的安全可控性是我国医保政策实施成功的前提和关键。

我国已经步入老龄化社会，特有的年龄结构在很大程度上影响医保的筹资和收入，老龄化趋势直接导致了医保基金支出的负担并且提高了基金的风险性。 特殊类型疾病、老年慢性病、长期住院护理等费用的增加会危及医保基金的可控性。

与此同时，随着科学技术水平的不断提高，在医疗领域也随之出现越来越多的新药品、新技术、新治疗手段。这些新技术方法的出现会直接导致医疗费用的增加，使得医保基金支出风险大大增加。

医保中心、参保群众和医疗机构组成了三个互相关联的利益主体。参保群众追求医疗服务的最优化，医疗机构追求获得利益的最大化。

医保基金也因此存在着不断增长的支出风险。参保群众和医院套取医保基金、医务人员获得药品回扣、诱导患者过度医疗消费等违法现象也时有发生。

5、医疗保险资源分布不合理，费用负担苦乐不均。医疗保险各分制度板块结构的特点，使政府在分配医疗保险资源上受到很大限制，医疗卫生设施部门间、行业间、城乡间的差别巨大，上海、北京、广州等中心城市集中了全国最优秀的医药人才、最先进的诊疗设备，经济欠发达地区医疗设施远远满足不了需要。

机关、事业单位以及企业举办的医疗机构，其医疗卫生资源供过于求，利用率低下，浪费严重。而农村的医疗卫生资源严重短缺，供不应求，看病难、吃药难的问题非常普遍，农村这种缺医少药的问题，使一些地方的防病、防疫能力不断下降。

以医院床位为例，农村人口占全国总人口75%以上，1995年，城市医院病床占全国医院床位的52。 3%，农村占47。

7%，城乡医疗服务设施分布极不平衡。我国医疗保险供给是由劳动者所处的经济组织的性质决定的，医疗费用主要由劳动者所在单位进行核算。

由于本单位供款、职工年龄结构、身体素质、职业病概率等差异，使单位或企业之间医疗费用负担畸轻畸重，甚至出现医疗费用不堪重负的现象，影响了劳动力的生产和再生产，使企业生存、发展环境恶化，造成企业市场准入规则和竞争机制的扭曲。 6、医疗费用急剧膨胀，“免费搭车”现象严重。

我国城镇职工医疗属直接免费型保障，被保险人只需支付微额挂号费，就可直接进入消费领域，参与医疗保险资源的分配，其消费的数额不受限制，这就容易出现小病大治、无病。

5.医疗保险制度的制度类型

我国的医疗保险制度主要分为三种，一是适用于企业职工的劳保医疗制度，二是适用于机关事业单位工作人员的公费医疗制度，三是适用于农村居民的合作医疗制度。

劳保医疗制度是根据1951年2月26日政务院公布的《中华人民共和国劳动保险条例》而建立起来的。该制度主要适用于国营企业和部分集体企业的职工。

劳保医疗费用在1953年以前全部由企业负担；1953年改为根据行业性质分别按工资总额的5%~7%提取。1969年，财政部发布规定要求中央国营企业的奖励基金、福利费和医药卫生费实行合并提取办法，统一按照企业工资总额的11%提取的职工福利基金直接计入成本。

劳保医疗待遇的主要内容包括：⑴职工医疗或非因工负报告团，所需诊费、手术费、住院费及普遍药费，均由企业负担，贵重药费、住院的膳食及就医路费由本人负担，如本人经济状况确有困难，可由劳动保险基金项下酌予补助。⑵职工因病或非因工负伤停止工作医疗时，其停止工作医疗期间，连续在6个月以内者，按其本企业工龄的长短，由企业发给病假工资，数额为本人工资的60%~100%；停止工作边疆医疗时间在6个月以上的，改由劳动保险基金项下按月给付疾病救济费，数额为本人工资的40%~60%，直至能工作或确定为残废或死亡为止。

⑶职工因病或非因工负伤医疗终结确定为残废，完全丧失劳动能力退职后，病伤假期工资或疾病救济费停发，改由劳动保险项下发给非因工负伤残废救济费，残废救济费的确定标准是：饮食起居需要人扶助者为本人工资的50%，饮食起居不需要人扶助者为本人工资的40%，至恢复劳动能力或死亡。时止。

⑷职工供养的直系亲属患病时，得在企业医疗所、医院、特约医院或特约中西医师处免费诊治，手术费及普遍药费，由企业负担1/2。针对劳保医疗中企业和国家负担对重的情况，1966年4月劳动部和全国总工会颁发了《关于改进企业职工劳保医疗制度几个问题的通知》，对劳保医疗作了一些新规定，如规定职工患病和非因工负伤，在就诊所需的挂号费和出诊费均由职工个人负担；医疗时所需的贵重药品，由企业负担，但服用营养滋补药品的费用，应由职工负担等。

公费医疗制度是1952年6月政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属单位的国家机关工作人员实行公费医疗预防撒谎指示》建立起来的。公费医疗制度的实施范围包括各级国家机关、党派、人民团体以脱离文化、教育、科研、卫生、体育等事业单位的工作人员和革命残废军人、高等院校在校学生等。

公费医疗的经费来源于国家与各级政府的财政预算拨款，由各级卫生行政部门或财政部门统一管理和使用，从单位“公费医疗经e799bee5baa6e79fa5e98193e58685e5aeb931333361303030费”项目中开支，实行专款专用。享受公费医疗人员门诊、住院所需的诊疗费、手术费、住院费、门诊费或住院中经工程师处方的药费，均由医药费拨付；但住院的膳食、就医路费由患病者本人负担，如实有困难的，得由机关给予补助，在行政经费内报销。

合作医疗制度主要适用于农村地区，与劳保医疗和公费医疗不同的是，它并非是由国家立法强制建立的，也没有国家财政给予资金支持，而是在农村地区，通过集体和个人集资筹集医疗经费，为农民居民提供医疗保健服务的一种互助济制度。合作医疗制度出现在20世纪50年代末期，普遍推行于60年代中期。

1965年中央中央批转卫生部党委《关于把卫生工作重点放到农村的报告》，强调加强农村基层卫生保健工作，推动了农村合作医疗制度的发展。到1965年底，全国已有山西、湖北、江西等十多个省、自治区、直辖市的一部分市县实行了合作医疗制度，到1976年，全国已有90%的农民参加了合作医疗制度。

农村合作医疗制度以集体经济为基础，以农民群众自愿参加为原则，合作医疗基金为集体出资和个人集资或集体投资和个人集资相结合的形式。合作医疗以量入为出为原则，群众看病只需缴纳少量费用，大部分可从合作医疗基金中报销。

因此，该制度受到了农民群众的普遍欢迎，成为家村集体福利事业的一项重要内容。但自70年代末以来，由于农村实行了经济体制改革，普遍采取了家庭联产承包责任制，使农村合作医疗制度失去了原有的经济基础，导致农村合作医疗制度在全国各地几乎消亡。

自2003年起，新型农村合作医疗开始试点，2012年是新农合制度实施十周年。十年来，在各级党委、政府的高度重视和正确领导下，有关部门通力合作，农民群众积极参与，新农合制度建设扎实推进，取得了显著成效。

一是实现全面覆盖，参合率稳定在较高水平。新农合制度自2003年开始试点，到2008年实现了全面覆盖，参合人口数从试点初期的0.8亿，逐年稳步增长，截至2012年6月底，参合人口达到8.12亿人，参合率达到95%以上。

二是筹资水平不断提高，保障能力逐步增强。新农合人均筹资水平由2003年的30元提高到2012年的300元左右。

2012年，新农合政策范围内住院费用报销比例进一步提高到75%左右，最高支付限额提高到全国农民人均纯收入的8倍以上，且不低于6万。三是确立了较为完善的符合中国国情的制度框架和运行机制。

6.基本医疗保险制度主要有哪些特点

作为制度的一种，基本医疗保险制度有其自身的特点，在实际的保障过程中也起到了很大的作用，而现在保险在整个市场中的口碑都很好，最主要的是保险制度在很大程度上也帮助很多人保障了自身的权益，要是没有保险制度很多事情都是会比较换，造成的影响也比较大，在这些问题上我们都应该多关注一点，因为只有有了良好的制度才能够让保险顺利的执行。

首先，广泛性。保险的制度本身就是需要被广泛的使用；只有在各方面更好的保障才能够说明保险的重要性。我们在了解基本医疗保险制度的时候就应该知道，很多人对于制度是很认可，因为要是没有保险可能就是会很麻烦，要是购买了保险没有相应的制度就没人承认，所以，制度还是很重要的，制约的人也比较多，而实际保障的也很全面，真正的说明了保险的重要性。

其次，共济性。作为制度就是有严格的限制条件，要是没有人遵循就是说明制度是没有任何的作用，所以，基本医疗保险制度的共济性在很大程度上就是说明了制度的重要性，也是需要人们去服从，而现在很多人都是可以使用这样的制度制约相关的事项，而具体的保障工作也会做的很好，所以，在这些问题上都应该很好的关注和了解。

最后，强制性。作为制度要是没有强制性就会很乱，因为没人听，最终制度没有起到很好的作用，所以，只要是购买保险的人都需要无条件的执行制度上所说的事情，这些都需要很好的关注，只有详细了解这些情况才能够说明制度的重要性，我们在平时的生活工作中都应该注意。

对于保险的制度本身就是需要关注很多，现在基本医疗保险制度的特点是比较明显，我们也是很明确的说明了这些作用，所以，在购买保险的时候就是应该详细的了解，对自己都是会有很大的帮助，自然就能合理的维护自己的权益，很好的保障生活。

7.医疗保障的含义,作用,以及北京医疗保障的现状是怎样的

医疗保险制度是指职工及供养直系亲属因疾病、负伤、生育时，由社会提供必要的医疗服务和物质保障的制度。

职工的病伤、生育、养老等都会遇到医疗问题，因此，它是疾病、伤残、生育、养老社会保险中一项重要内容。医疗社会保险是健康的保障。

实行医疗保险对病伤职工提供医疗服务，在经济上给予物质帮助，使其尽快恢复健康和工作，是一种社会责任，对促进社会主义物质文明和精神文明建设都有着积极作用。 20世纪50年代以来，中国逐步建立了有时代特色的医疗保险体系，并发挥了重大作用。

但是随着经济的发展，以往医疗保险制度的缺陷也逐渐暴露出来。本文从当前医疗保险制度的弊端入手，分析发生问题的原因，提出加大力度进行医疗保险改革，建设有中国特色的医疗保险制度。

1中国医疗保险制度情况我国的职工医疗保险制度建立于20世纪50年代初，包括公费医疗和劳保医疗两部分。这项制度实施几十年来，对于保障职工的身体健康、减轻职工的个人和家庭负担、提高全民族的健康水平等起到了积极作用，促进了经济发展，维护了社会的稳定，在我国政治经济和社会生活中曾发挥了重要作用。

但随着改革开放和市场经济的发展，我国医疗保险制度中存在的弊端也日渐暴露出来。主要表现以下几个方面：（1）医疗费用国家和企业包得过多，负担沉重、管理不善、缺乏有效的费用控制机制，造成极大的损失和浪费；（2）医疗保险的覆盖面窄，服务的社会化程度低，部分职工的基本医疗需求得到满足与医疗资源浪费的现象并存，公费医疗和劳保医疗制度不统一。

由于原有的这套医疗保险制度已经不适应市场经济发展的要求，甚至阻碍了体制改革的进一步深化。因此，国务院于1998年12月下发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》〔国发（1998）44号〕（以下称《决定》），部署全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作，要求在1999年内全国基本建立新的职工基本医疗保险制度。

《决定》颁布以来，全国各省市以“低水平、广覆盖，双方负担，统账结合”为原则，加紧城镇职工基本医疗保险体系的建设，取得了重大进展。各省市基本上都根据实际建立起了城镇职工基本医疗保险的基本框架，成立了社会医疗保险经办机构（社保基办），建立了基本医疗保险基金的社会统筹基金和个人账户，并由社保基金办负责审核并选定了定点医疗服务机构和定点药店，拟定出基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法等。

在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。2现行社会医疗保险制度存在的缺陷在《决定》颁布实施的4年多时间里所取得的成绩有目共睹。

但是，随着体制改革的进一步深化，如产业结构的变动、国有企业产权制度改革的深入、户籍制度管制的松动等，现行社会医疗保险体制存在的一些矛盾和问题也逐渐暴露了出来，主要体现在以下几个方面。 2。

1公平性问题尽管公平性是建立社会医疗保险制度需要考虑的首要问题，在《决定》中也体现出了这一点，但由于我国的基本国情和特殊性，这个问题并没有得到很好解决。首先就总体来看，到目前为止，社会医疗保险覆盖的人群不足1亿，不到总人口的1/12，绝大多数人群尤其是广大农民没有医疗保障。

尽管我们在农村推行的是与城镇医疗保险体制不同的合作医疗制度，但由于农民收入、乡级财政等诸多限制，实施状况令人担忧，看病难的问题并没有得到很好的解决。而且从长远来看，打破城乡分割，建立统一的社会保障体系是必然要求。

因此，农村的社会医疗保障问题应该纳入社会医疗保险体系的总体框架来考虑。 其次，单纯就城镇来看，根据《决定》的要求，参保人群的覆盖范围为城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，至于乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加，则由各省、自治区、直辖市自行决定。

事实上，各省市在实施中原则上将后者均列入医疗保险计划中。 但是，从实施效果看，由于受企业（包括个人）的支付意愿和支付能力所限，实际参保人群覆盖面有很大的局限性，从而导致一大部分人群的医疗需求毫无保障，愿意参保而且有支付能力者主要是政府机关、科研院所等事业单位的职工和效益较好的国有企业、集体企业的在职职工，而民营、三资企业的职工、个体工商户和城镇居民、城镇弱势群体（包括下岗失业人员、低收入职工、大病、重病和特殊病患者、体弱多病的退休人员）参保率很低，原来享受公费医疗的在读大、中专院校的学生，享受部分劳保医疗保障待遇的职工直系亲属均未纳入现行医疗保险保障范围，涌入城镇的大量外来劳务工者也完全没有医疗保障。

由于社会人群参保率低，参保职工年龄结构又趋于老化，这会使保险基金的积累性减弱，并逐渐萎缩：一方面使得保险统筹基金的横向社会互助互济性差，不能均衡医疗费用负担；另一方面也会导致个人账户的纵向积累保障作用大大减弱。这既不利于分散医疗风险，又没有体现出社会医疗保险的共济性与公平性。

8.城镇居民基本医疗保险制度的当前居民医保制度中存在的问题

居民医保在很大程度上解决了城镇非从业人员看病难、看病贵的问题，但作为一项全新的医疗保险制度，在推行之初，一切都处于探索中，难免会出现一些问题。

因此，这就需要我们对这些问题进行分析研究，在实践中不断地对制度进行探索完善。 （一）城镇居民的界定范围模糊，边缘群体被忽视由于我国城乡二元经济结构的调整和户籍制度改革，社会流动日益频繁，使得城乡居民的构成较为复杂，难以区分，城镇居民的身份难以界定。

而居民医保制度中对参保对象城镇非从业人员的界定较为模糊，因此容易遗漏一些群体。例如灵活就业人员群体的特点是流动性较强，无固定岗位，收入不稳定，常常在失业和从业状态中徘徊，由于城镇职工医疗保险体系主要覆盖范围是用工单位的正式从业人员，而居民医保又未做详细规定，这样就造成灵活就业群体的医疗保障网基本不存在，他们几乎游离在医疗保险体系之外，其中尤以农民工群体的医疗保障缺失情况最为严重。

（二）居民医保制度的统筹层次较低目前，我国居民医保制度的统筹层次是以县级、市级统筹为主。这样一个较低的统筹层次不仅不利于进一步分散风险，也不利于在全国范围内发挥更大的互助共济作用。

特别是以县级统筹为主的统筹模式，更是不利于风险的分散，易造成各县级统筹区各自为政，不利于资源的有效整合。 所谓的居民医保县级统筹，是指各县级统筹区按照省市的指导意见，结合自身实际情况制定不同的实施办法，具体负责本统筹区居民医保政策的制定实施和医保基金的管理运行。

县级统筹引发的最直接的一个问题就是同城不同待遇现象的出现。具体表现在两个方面：一是同地区的县级统筹区规定的参保条件不一致，二是同地区的医疗待遇有所差异。

参保条件不一致是指同一个城市的各县级统筹区在确定参保范围时，有的是按户籍所在地参保，有的是按居住地参保，这样容易造成管理上的混乱，使得一些人以双重身份参保。医疗待遇的差别，主要表现在门诊补助和住院报销比例上。

门诊个人账户配置状况、金额以及使用方式在县级统筹区各有不同，这是产生门诊待遇差别的主要原因。一般来讲，同一座城市各县级统筹区住院报销比例是基本相同的，不同的是各统筹区医疗管理手段上存在差异，例如自主指定首诊医院、惠民医院等，导致产生不同的住院门槛费，报销比例也就有了差异。

此外，县级统筹模式的另一个缺陷就是参保居民异地就医比较困难。由于医疗保险管理尚未实现全国联网，甚至同一城市的不同县区之间也没有实现联网，参保居民若在异地看病，就需要有足够的资金进行垫付，如因病情需要转移到异地治疗的，还需要由定点医疗机构提出申请，报医疗保险经办机构审批，方可转移。

在县级统筹模式下，异地就医程序的复杂繁琐，将给参保居民的就医诊疗带来诸多不便。 （三）制度运行与其它医疗保障制度之间未实现有效衔接当前我国医疗保障体系包括城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度、社会医疗救助制度。

虽然这四种制度是根据不同人群设计的，具有较强的针对性，但是它们之间又存在交叉，而制度的分割运行使得各险种政策不一，筹资水平和享受待遇呈现差异，彼此间缺乏有效衔接，参保者在区域间正常流动与医保管理之间产生矛盾。目前，由于人员社会流动性越来越大，人们工作岗位的变动也越来越越频繁，一部分人的身份会在短时间内发生多种变化。

可是这四项保障制度分属劳动保障、卫生、民政三个部门，多头管理，条块分割，使得一个人因身份改变而想继续使用同一个账户参加其它医保几乎是不可能的。 （四）制度运行的抗风险能力有限居民医保的主要参保群体是学生、少年儿童和城镇非从业人员，因此，其覆盖对象普遍存在！四多一少.的状况，即：老、幼、病、弱多，低收入和无收入者多，零星闲散人员多，文化素质偏低者多，而人口基数和参保人数却相对较少。

这种“四多一少”的状况反映出居民医保参保对象的最大特点就是这个群体主要是城镇的社会弱势困难群体。这部分群体大多没有收入来源或收入较低，这就决定了居民医保的筹资标准也较低。

而这部分群体又属于疾病的高发、多发群体，因此，其医疗费用的支出也较高。此外，由于居民医保实行自愿参保的原则，且其待遇享受模式是缴费一年享受一年的模式，这就导致人们有病参保，无病不参保；有病续保，无病断保。

人口基数和参保人数较少，筹资水平较低，费用支出高，最终导致基金的抗风险能力和支撑能力较弱。 （五）社区卫生服务平台建设滞后社区卫生服务是融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务功能为一体的成本低、效果好的综合性医疗卫生服务，是城镇居民获得基本医疗卫生服务的最佳途径。

因此，居民医保制度也从制度上加大了对社区卫生服务机构的倾斜力度，鼓励参保居民！小病进社区，大病上医院.。例如..安阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法规定，参保居民的住院起付标准为：三级定点医疗机构600元，二级定点医疗机构400元，一级定点医疗机构300元，社区卫生服务机构200元。

统筹基金的支付比。

9.城镇职工的医保制度

第一章 总则第一条 为建立健全城镇职工基本医疗保险（以下简称基本医疗保险）制度，保障职工基本医疗，促进社会安定和经济发展，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和浙江省人民政府《关于印发浙江省推进城镇职工基本医疗保险制度改革意见的通知》精神，结合本市实际，制定本规定。

第二条 本市基本医疗保险制度改革的任务，是在总结完善企业职工大病住院基本医疗保险的基础上，根据财政、用人单位和职工个人的承受能力，逐步建立起适应社会主义市场经济体系，保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。第三条 本市基本医疗保险制度改革的原则，是基本医疗保险水平与本市经济和社会发展水平以及各方面承受能力相适应；城镇所有用人单位及其职工都应参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险费由用人单位和职工共同负担；基本医疗保险费的筹集和支付体现权利和义务相结合，在基本医疗保险制度改革过程中，国家、用人单位和职工均应承担相应的管理和经济责任。

第四条 本规定适用于杭州市行政区域内城镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工（含退休退职人员）。按规定协议缴纳基本养老保险费和医疗保险费的下岗职工（以下简称协缴人员）和1996年1月1日以后与用人单位终止（解除）劳动关系并继续参加基本医疗保险的人员（以下简称终止人员），适用本规定。

第五条 杭州市区和市属各县（市）分别作为独立的统筹地区，按照属地管理的原则，实行基本医疗保险基金的筹集、使用和管理。第六条 用人单位及其职工必须按照本规定参加基本医疗保险，并依照本规定享受基本医疗保险待遇。

第七条 按国家有关规定应纳入基本养老保险参保范围的企、事业单位及其职工，在参加基本医疗保险的同时，必须参加基本养老保险。第二章 组织机构和职责第八条 基本医疗保险工作由劳动和社会保障行政部门（以下简称劳动保障部门）统一管理，基本医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）具体实施。

卫生、药品监督、财政、地税、物价、审计等部门应按照各自的职责配合劳动保障部门做好工作。第九条 劳动保障部门的主要职责：（一）负责编制基本医疗保险的发展规划和总体方案并组织实施；（二）贯彻基本医疗保险的有关法律法规，制定或会同有关部门制定配套政策，并对政策、制度执行情况进行监督检查；（三）会同财政、审计等部门对基本医疗保险基金的收支、运行情况进行监督管理；（四）会同卫生、药品监督、财政、物价等部门制定定点医疗机构和定点药店的资格审定办法，负责对定点医疗机构、定点药店的资格审查，并定期进行检查和考核；（五）协调处理基本医疗保险工作的有关事宜。

第十条 医保经办机构的主要职责：（一）负责基本医疗保险基金的管理和使用，审核监督用人单位基本医疗保险参保、缴费情况；（二）负责确定定点医疗机构和定点药店，会同有关部门对定点医疗机构、定点药店的基本医疗保险服务情况进行检查；（三）配合物价部门对定点医疗机构、定点药店的收费标准和药品价格实施监督检查；（四）负责基本医疗保险中有关审批、审核、转院、报销等方面的管理工作；（五）负责基本医疗保险基金预决算草案的编制工作以及基本医疗保险基金的财务会计和内部审计工作；上报基本医疗保险的各类财务、统计报表；对基本医疗保险基金的运行情况进行分析，及时向上级部门提供基金预警报告；（六）承担基本医疗保险的有关配套服务工作。第十一条 加强基本医疗保险管理工作力量，依法确定劳动保障部门、医保经办机构的职能和编制，确保基本医疗保险工作的正常运行。

第十二条 医保经办机构的事业经费由财政部门根据基本医疗保险管理工作的实际需要，在财政预算内核拨，不得从基本医疗保险基金中提成。第三章 基本医疗保险费的筹集第十三条 基本医疗保险费由用人单位和个人按以下规定缴纳，政府适当补贴：（一）企业和民办非企业单位以本年度本单位职工工资总额为基数提取8%，其中6%由用人单位按月向医保经办机构缴纳，用于建立基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金），2%划入职工个人帐户；在职职工个人按本年度本人工资总额的2%，由用人单位代扣并全部计入其个人帐户。

（二）国家机关、事业单位和社会团体以本年度本单位职工工资总额为基数，按月向医保经办机构缴纳8%，其中6%用于建立统筹基金，2%划入职工个人帐户；在职职工个人按本年度本人工资总额的2%，由用人单位代扣后按月向医保经办机构代缴，并全部计入其个人帐户。（三）已进入再就业服务中心（工作站）的下岗职工基本医疗保险费，以本年度统筹地区职工平均工资的60%为基数，由各再就业服务中心（工作站）按月向医保经办机构缴纳6%，用于建立统筹基金；职工个人缴纳的2%由各再就业服务中心（工作站）代扣，按月划给用人单位，并全部计入其个人帐户。

（四）协缴人员按市人民政府关于部分下岗职工协议缴纳基本养老保险费和医疗保险费的规定缴纳。（五）终止人员以本。