护理综述范文

一、护理估计 （一）定义 从各方面有步骤、有计划地收集资料以评估病人健康状态的过程谓之估计。

估计是护理程序的开始，估计阶段是提供高质量的个体化护理的基础，为确定每个病人的护理诊断、制定目标、实施护理计划和评价护理效果提供了依据。因此收集资料十分重要，除了入院第一次的总体估计外，在护理程序实施的过程中，还应对病人进行随进估计，将有助于及时确定病人进展情况，发现病人住院期间出现的新问题，并根据这些资料决定是否需要修改、中断或继续护理措施。

（二）收集资料的内容与范畴 收集资料应从以人的基本需要为基础，以病人为中心来考虑，即病人的健康情况与他对目前疾病的反应是护士最应关心和解决的问题。所以护士应着重了解病人的健康状况、生长发育状况、生活方式、环境及对疾病的生理心理反应等。

以利于为如何帮助病人恢复最佳功能状况而作出决策。在收集资料时可以从下列14个方面进行： 1.社会心理状况 （1）社会状况 包括病人的职业、单位、职务、经济、教育、宗教信仰及对病人生活有影响的人。

（2）家庭状况 家庭成员 ，病人在家庭中的作用，居住条件等。 2.精神情感状况 （1）感知能力，让病人说出自己在什么地方，今天是几月几日，辨认人，并检查其写和说的能力及词汇水平。

（2）病人对压力的反应。 （3）对其周围人和事、物的反应，以前是否住过院，对这次住院是否惧怕等。

（4）病人目前考虑的问题，对护理有何要求。 （5）病人对自己目前状况的看法及自我形象概念和希望得到的健康状态。

3.生殖系统 无性功能改变。对女性应了解月经史、分娩情况、计划生育情况等。

4.环境状况 （1）安全感。 （2）从病人的年龄或精神状况分析，是否需要安全保护措施，如床栏等。

（3）是否有引起交叉感染的环境因素。 5.感觉状况 （1）视觉 视力，对光反射，有无幻视、幻觉等。

（2）听力 是否能清楚地听到一般说话声音，是否单耳或双耳听力有问题，有无耳鸣。 （3）嗅觉 检查病人嗅觉是否与众不同。

（4）味觉 是否存在最简单、最基本的味觉，有无与众不同。 （5）触觉 包括对各种疼痛、冷热，以及触摸的感觉等。

6.活动神经状况 （1）活动状况 行动是否受限和对日常活动及剧烈活动的承受性。 （2）肌肉骨骼状况 关节活动，握力大小，走路方式 ，是否要借助拐杖等工具，四肢肌肉有无萎缩、软瘫等情况。

7.营养状况 （1）饮食习惯 一天吃多少及喜欢吃什么，是否经常有饱胀感或饥饿感，有无挑食习惯等。 （2）身高、体重及活动能力 是否过于消瘦或肥胖，量近有无体重减轻及其程度，以及通过观察皮肤，指甲等方面了解营养状况。

（3）食欲情况 最近有无变化，有哪些影响食欲的因素。 （4）消化系统 有无义齿、缺牙、吞咽困难、恶心呕吐，胃肠道有无手术史，有无因特殊检查、治疗或服药影响消化及食欲。

8.排泄状况 （1）平时病人排泄习惯，目前有无改变。 （2）哪些方法 有助于病人正常排泄。

（3）引起排泄状况改变的原因。 （4）排泄方法是否改变，是否需要辅助设施。

（5）最近有无其它特殊问题，如大小便失禁、便秘、腹泻、尿潴留、尿失禁、尿频、夜尿多等。 9.水、电解质平衡状况 （1）正常摄入及排泄情况，如每日饭量，摄入液体量，以及尿量等。

（2）有无特殊健康方面的问题影响正常摄入，有无多饮或不饮，其原因何在，有无水肿、脱水征象。 （3）检查血液酸碱值了解电解质情况，测量血压了解循环血容量。

10.循环状况 （1）脉搏速率、强弱、节律、脉型。 （2）心音是否正常，心率与脉率是否一致。

（3）血压是否正常，应分别检测直立血压，卧位血压及两上肢血压。 （4）观察皮肤、口唇、指甲，了解末梢循环情况。

（5）心脏监护的数据报告和图象。 （6）有关实验室检查情况及临床意义。

11.呼吸状况 （1）直接观察 呼吸道是否通畅，呼吸频率，呼吸音，体位对呼吸的影响。 （2）间接观察 有无吸烟史，每日吸烟量，烟的种类；周围有无吸烟者；有无服用影响呼吸系统功能的药物；是否有焦虑、恐惧影响呼吸的情况；是否使用呼吸机、氧气辅助呼吸；皮肤、口唇、指甲颜色及类型；实验室检查结果及其临床意义。

12.体温状况 （1）病人对自我体温感觉的主诉。 （2）病人（家属）是否了解发烧时降温及发冷时保暖的一般措施。

（3）测量体温，了解基础体温。 （4）出汗时间、方式，有无盗汗。

13.皮肤情况 （1）皮肤的颜色、弹性、干湿度、完整性，有无皮下出血、褥疮及其它损伤。 （2）卫生习惯及皮肤排泄情况。

14.舒适和休息状况 （1）不舒适的原因，哪些措施可使病人感到不舒适。 （2）睡眠是否足够，借用何种方法帮助睡眠，疾病是否影响睡眠或还有其他原因，白天是否感到嗜睡、疲乏。

护士从上述14个方面了解病人的资料，看病人是否能达到满足，如发现某一项基本需要不能满足，再从中寻找原因。 （三）资料的类别 资料的类型包括主观与客观的资料，过去和现在的资料，固定和可变的资料。

1.主观与客观资料 主观资料即病人的主诉，包括对疾病的感觉、态度、愿望以及需要等。如恶心、眩晕、疼痛等为主观资料。

客观资料即医护人员的观察。通过观察、测。

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肛肠科病程记录的问题。

作者：ijy 2008-09-16 10:00 患者术后第一天，诉切口疼痛能忍，无发热，饮食及睡眠尚可，小便自解，大便未解。查体：患者一般情况良好， 心肺腹未见异常。

切口处敷料少量血性渗液。检创：创口内新鲜肉芽生长，无渗血，少量白色炎性渗出物。

创 周无红肿，质软，局部不红，不热。常规消毒换药。

处置：停一级护理，半流质饮食，改为二级护理及普 食。继续抗炎及对症治疗，创口及时换药。

观察病情变化及二便情况。 主要是那个创口描述方面不太会，请大家指教。

比如创口方面的* 一般情况就是饮食、睡眠、大小便，查体后面的就可以省了。 术后第一天不可能有新鲜肉呀生长的吧？太快了。

我觉得放在术后3天左右合适一点，描述创面我是这样的：有无渗血、分泌物，创面平不平正，有无水肿，引流情况，肉芽生长情况。 我写病程记录就是记住一段话：患者主诉，伴随症状，一般情况，查体，病情及用药分析，下一步治疗。

这是我的写法。请大家指点。

最后我觉得肛肠专科写病例对大便的描述是十分重要的。 我个人认为肛肠术后最主要的是注意大便和观察切口有无出血，其他的体征嘛就可以适当精简，当然我也不是搞专科的请大家多指教。

创口内新鲜肉芽生长，无渗血，少量白色炎性渗出物。 创周无红肿，质软，局部不红，创口及创周均已描述，局部不红且不是画蛇添足。

本文摘自： ---------------- 肛肠外科混合痔病历及手术记录模板 - 肛肠外科 - 【医学考试网】。 。

。 诊疗计划：1、肛肠科常规护理，疾病健康教育。

2、入院后积极清洁灌肠治疗，准备今日下午手术治疗。 xxxx 2007-1-16 13。

术后病程记录 患者xxx，女，42岁，以“大便有物脱出、出血10年，加重2天”为主诉入院。初步诊断：混合痔。

入院后完善。

。 48K 2009-7-22 - 百度快照 （打开看一下） ------------------------ 现代肛肠外科手术图谱/孟荣贵，喻德洪主编 ISBN号： 7-5349-2468-5 出版发行项： 郑州-河南科学技术出版社 。

。

。 全书以图解的形式介绍了肛肠外科的基本理论、应用解剖，以及肛肠疾病的临床表现、检查、诊断、处理原则、手术选择等；重点阐述了各种肛肠外科手术的步骤、术中注意点、术后处理等内容。

--------------- （网上查的，不知是否符合你，参考吧！） 。

肛肠科常见护理问题

调整心理：加强肛裂卫生知识的宣教，向患者祥细讲解该病的发病机理、转归及愈后，以缓解患者的紧张心情，增强与疾病作斗争的信心，从而保持心情舒畅、平和。

肛肠疾病通常是生活习惯病，做好护理，要从平时的习惯入手。

1、调理饮食：合理安排膳食，有利于保证大便通畅，膳食中应多食新鲜水果、蔬菜及粗纤维食物，少食或忌食辛辣和刺激饮食，多饮水可保证胃肠道有丰富的消化液分泌，有利于胃肠蠕动，防止便秘。

2、注意卫生：保持肛门处卫生、便后应及时清洗肛门，勤洗澡，勤更换内裤，可有效地防止感染，如出血量大，应到医院就诊，量少者应加强观察，并注意食用补血的营养品及食物，以增强机体抵抗力。

3、坚持坐浴：便前便后均用1:5000高锰酸钾温水坐浴，温水为43℃-46℃，每天2-3次，每次20-30分钟，坐浴可使肌门括约肌松弛，减轻疼痛，改善局部血液循环，促进炎症的吸收，有利于肛裂的愈合。也可选用中药配合坐浴。

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文献综述文献进行阅读、选择、比较、类、析综合基础研究者用自语言某问题研究状况进行综合叙述情报研究文献搜集、整理、析都文献综述撰写奠定基础

文献综述格式般包括：

文献综述引言：

包括撰写文献综述原、意义、文献范围、文标题及基本内容提要；

文献综述文：

文献综述主要内容包括某课题研究历史 （寻求研究问题发展历程）、现状、基本内容 （寻求认识进步） 研究析（寻求研究借鉴）已解决问题尚存问题重点、详尽阐述前影响及发展趋势使研究者确定研究向且便于解该课题研究起点切入点研究基础所创新；

文献综述结论：

文献研究结论概括指自该课题研究意见存同意见待解决问题等；

文献综述附录：

列参考文献说明文献综述所依据资料增加综述信度便于读者进步检索

肛肠科常见护理问题

调整心理：加强肛裂卫生知识的宣教，向患者祥细讲解该病的发病机理、转归及愈后，以缓解患者的紧张心情，增强与疾病作斗争的信心，从而保持心情舒畅、平和。

肛肠疾病通常是生活习惯病，做好护理，要从平时的习惯入手。1、调理饮食：合理安排膳食，有利于保证大便通畅，膳食中应多食新鲜水果、蔬菜及粗纤维食物，少食或忌食辛辣和刺激饮食，多饮水可保证胃肠道有丰富的消化液分泌，有利于胃肠蠕动，防止便秘。

2、注意卫生：保持肛门处卫生、便后应及时清洗肛门，勤洗澡，勤更换内裤，可有效地防止感染，如出血量大，应到医院就诊，量少者应加强观察，并注意食用补血的营养品及食物，以增强机体抵抗力。3、坚持坐浴：便前便后均用1:5000高锰酸钾温水坐浴，温水为43℃-46℃，每天2-3次，每次20-30分钟，坐浴可使肌门括约肌松弛，减轻疼痛，改善局部血液循环，促进炎症的吸收，有利于肛裂的愈合。

也可选用中药配合坐浴。