产科病历书写范文

主诉 停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。

现病史 患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa；停经28周产前检查发现血压高，最高达18.7/12kPa，平时波动于16~18.7/10.7~12kPa，下肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。

4月28日第7次检查，血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。

今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。

停经4月左右有胎动感。停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃，自服感冒冲剂，3天治愈。

停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。

大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。

过去史 平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗，供史不详。

系统回顾 五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。 呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。

循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。 消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。

血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。 运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。

外伤及手术史：无。 中毒及药物等过敏史：无 个人史 生于上海，7岁上学，1981年进上海第三织布厂当工人，到过北京、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。

否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。无烟酒嗜好。

月经史 13 7 经量中等，色暗红，无痛经史。末次月经1991-7-12，预产期1991-4-19。

28~30 婚产史 27岁结婚，无流产、早产史。丈夫30岁，体健。

家族史 父64岁，健在。母60岁，有高血压病史10多年，最高达26.6/17.3kPa(200/130mmHg)。

兄妹各一，均健康。否认家族有双胎、畸形及遗传病史。

体格检查 一般情况 体温36.7℃，脉搏90/min，呼吸18/min，血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，身高162cm，体重75kg。发育正常，营养良好，平卧位，表情安静，神志清晰，应答切题，检查合作。

皮肤 色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。 淋巴结 全身浅表淋巴结未触及。

头部 头颅：无畸形、压痛，发黑有光泽，分布均匀，无外伤、疤痕、疮疖。 眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼具无浮肿，眼球无突出，运动自如， 结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔同大等圆，两侧对光反应良 好。

耳部：耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。 鼻部：无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。

口腔：呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿、龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。舌 苔白腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。

口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿 大，无脓性分泌物。

咽后壁无充血。咽反射正常，悬雍垂居中。

颈部 对称，柔软，无结节 ，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏 动，甲状腺不肿大。 胸部 胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°，胸壁无肿块及扩 张血管。

双乳对称，未见异常。 肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。 叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm 。

听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。 心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。

触诊：心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩 擦感。 叩诊：左、右心界正常，如右表。

锁骨中线距前正中线9cm。 右（cm） 肋间 左（cm） 2.0 Ⅱ 2.5 2.0 Ⅲ 4.0 3.0 Ⅳ 6.5 Ⅴ 8.5 听诊：心率90/min，律齐，各瓣音区心音正常，P2>A2，未闻及杂音，无心包摩擦 音。

腹部 视诊：全腹部膨隆，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦。 触诊：肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm，肝肋缘下未触及。

叩诊：肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。 听诊：肠蠕动3~4/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。

外阴及肛门 外阴发育正常，无红肿，溃疡及异常分泌物。肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。

脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；双下肢水肿至踝上2横指，加压有凹陷；肌张力及肌力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。 神经系 四肢运动及感觉良好。

二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、。

求一妇产科大病例 范文

姓 名：苟天红 职 业：其他

年 龄：20岁 婚 姻：已婚

性 别：女 入院日期：2010/6/11/ 09:35

民 族：汉族 采史日期：2010/6/11 09:40

籍 贯：重庆 供 史 者：孕妇本人（可靠）

住 址：铜梁旧县长武二队

主 诉停经39+4周，见红5+小时。

现 病 史 LMP 09-09-07,EDC 2010-06-14。停经1+月自查尿HCG阳性，孕10周有少许阴道出血，量少。27周有感冒自服感冒药（具体不祥）孕早期无明显厌食、恶心等早孕反应。孕4月余始觉胎动至今。孕期经过尚顺利，无阴道流液、出血，无头晕、头痛、眼花、视力模糊及皮肤搔痒等不适，无双下肢水肿。未定期作产检。近2天有不规律腹胀，今日来院住院”。

孕期精神食欲可，二便正常，体重增加23kg。

月 经 史 13岁5/28-30天，量中，无痛经，平素白带多，有异味。

婚 育 史 20岁结婚，丈夫体健。G1P0,.

既 往 史 否认肝炎、结核病史，否认高血压、糖尿病、冠心病等病史，否认外伤、输血史，否认药物食物过敏史。预防接种史不祥。

个 人 史 出生于重庆，现居住于重庆，否认疫区疫水接触史，否认毒物接触史，无大量吸烟饮酒等不良嗜好。

家 族 史 父母体健，否认家族中遗传病史。

体 格 检 查

T 36.7℃ P90次/分 R 20 次/分 BP 100/60 mmHg

发育正常，营养中等，步入病房，，神清，自动体位，查体合作。全身皮肤及巩膜无黄染，未扪及浅表淋巴结肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，球结膜无水肿；口唇无紫绀。颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽，双肺呼吸动度佳；双肺呼吸音清晰，未闻干湿罗音；心界不大，心率82次/分，律齐有力，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹膨隆，右下腹一斜形疤痕约6cm，全腹无压痛、反跳痛及肌卫。肝脾未触及肿大，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音（—），肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，活动自如。双下肢浅静脉无曲张，双下肢无水肿，外阴浅静脉无曲张。生理反射存在，未引出病理反射征。

产 科 检 查

宫高32cm，腹围94cm，胎心140次/分，先露头，胎方位LO，骨盆外测量25-27-19-9cm，阴查：未做。胎儿体重估计3200g。

辅 助 检 查

B超（2010/6/11我院）：宫内单活胎，头位，胎盘成熟度3级。

诊疗计划： 入院诊断：

1、产科护理常规 妊娠39+4周G1P0LO临产

2、完善血常规、凝血象等相关辅助检查

3、注意观察注意胎心及产兆

跪求一妇科病历范文

患者XX，女，24岁，吉林人，满族，已婚，主因"宫内妊娠33+5周，反复无痛性阴道出血2个月"于2004年11月2日10Am入院.一，病例特点：1，已婚未产育龄女性，反复无痛性阴道出血.2，患者平素月经规律，7/30天，末次月经2004年3月9日，预产期2004年12月16日.妊1产0，停经40+天出现严重早孕反应，因尿酮体阳性，在社区医院输液7天，好转；孕10+周曾出血1次，休息后缓解.孕5月感胎动至今；定期产检，唐氏风险筛查低风险，孕24周50g葡萄糖筛查7.6mmol/l，后复查OGTT正常.孕5月至今有不规律宫缩，口服多力玛5mgTid至今.孕26周出现无诱因突发下腹痛及阴道少量出血，色暗红.查B超示胎盘低置，收入海淀妇幼保健院保胎抑制宫缩治疗后好转.于孕27周，31周再次出现无诱因阴道出血，B超示胎盘下缘达宫颈内口，予舒喘灵保胎抑制宫缩治疗后好转.1个半小时前无诱因无痛性阴道出血，量多于月经，为进一步诊疗收入我院.对青霉素过敏.3，查体：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，Bp120/70mmHg.一般情况好，心肺（-），肝脾触及不满意.产科查体：腹部：膨隆，宫高36cm，腹围98cm，先露头，浮，胎心152次/分，有弱宫缩，约2-3次/20分钟，压力弱.骨盆测量，肛查：未查.4，辅助检查：B超：单活胎头位，双顶径8.0cm，腹围8.3*8.6cm，股骨长5.6cm，胎盘I度，羊水5.2cm，胎盘下缘达宫颈内口.子宫前壁平脐处可见实性低回声结节1.7cm.胎儿脐带绕颈1周.二，诊断与鉴别诊断：1. 宫内妊娠33+5周，妊1产0，头位：患者平素月经规律，7/30天，末次月经2004年3月9日，预产期2004年12月16日.停经40天自查尿妊反（+），停经40+天出现重度早孕反应.孕5月感胎动至今；查先露头，浮，胎心152次/分，考虑此诊断较明确.2，边缘性前置胎盘：患者现宫内妊娠33+5周，孕期反复无痛性阴道出血，孕10+周曾出血1次，休息后缓解.孕26周出现无诱因突发下腹痛及阴道少量出血，色暗红.B超示胎盘低置，收入海淀妇幼保健院保胎抑制宫缩治疗后好转.后于孕27周，31周再次出现无诱因阴道出血，孕31周行B超示胎盘下缘达宫颈内口，予舒喘灵保胎抑制宫缩治疗后好转.1个半小时前出现无诱因无痛性阴道出血，量多于月经.故考虑此诊断较明确.B超提示胎盘下缘达宫颈内口，故考虑为边缘性前置胎盘.3，胎盘早剥：患者1个半小时前出现阴道出血，量多于月经，故应与本诊断鉴别.但患者无妊高病，无外伤史，出血呈现反复无痛性的阴道出血，查体未见明显活动性阴道出血；腹部子宫放松好，未见宫底升高.经B超提示胎盘下缘达宫颈内口.胎盘后未见异常影像.故考虑本诊断目前可除外.必要时可复查B超或待手术后进一步证实.4妊娠合并子宫肌瘤：孕妇B超发现子宫前壁平脐处可见实性低回声结节1.7cm.支持本诊断的成立.5，胎儿脐带绕颈1周：患者B超提示胎儿脐带绕颈1周.故考虑本诊断可能.待产后明确本诊断.三，诊疗计划：完善各项入院常规检查，急查血尿常规，凝血全套，心电图检查.膀胱充盈下复查B超注意胎盘位置.目前患者一般情况尚可，胎儿尚未足月，拟期待治疗.配浓缩红细胞200mL.卧床休息，密切监测患者宫缩，阴道出血情况，保留24小时会阴垫，监测胎儿宫内安危（自数胎动，胎心监护1次/周），每日吸氧3次，每次半小时.予25%硫酸镁60mL静滴抑制宫缩，舒喘灵4.8mgTid（自备），多力玛5mgTid（自备）口服保胎，抑制宫缩，予氟美松5mgBidx2天肌注促进胎肺成熟.可配合应用止血药妥塞敏1g iv,bid.向患者及家属交待病情.目前期待治疗，但前置胎盘易反复出血，期待治疗失败，可能早产甚至胎死宫内.一旦出现活动性出血增多，胎肺已促成熟，可以考虑剖宫产结束分娩.患者及家属表示理解.与上级XXX副主任医师，XXX主治医师同查病人，指导以上诊疗.上级医师签字/住院医师签字。

符合标准的妇产科规范护理病历1份.

医病历书写范文.病案书写 张**，女，36岁，工人，2002年9月8日初诊。

10年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。2周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。

近2天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。查见：T:38.4℃，R:18次/分，P:96次/分，BP:120/75 mmHg。

舌质红，苔黄腻，脉滑数。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。

实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7*109/L，中性粒细胞84%。

清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。来源：考试大 参考答案： 住 院 病 历 姓名：张** 性别：女来源：考试大 年龄：36岁 民族：汉族 婚况：已婚 职业：工人 入院时间：2002年9月8日 病史采集时间：2002年9月8日 主述：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热 现病史：2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。

2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。 现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。

来源：考试大 既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。无其他重要病史可载。

个人史：无特殊情况可载。 月经及婚育史：月经史：15。

已婚。顺产1子，10岁。

流产1次。 过敏史：无药物及食物过敏史。

来源：考试大 家族史：父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。 体格检查： T:38.4℃ R:18次/分 P:96次/分 BP:120/75 mmHg来源：考试大 整体情况：神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

皮肤黏膜及淋巴结：皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。 头面颈项部：头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。

颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。来源：考试大 胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音；心尖搏动及心浊音界正常，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。

腹背部：腹部平软，腹部上输尿管点有压痛，无反跳痛，未触及包块；肝脾未及，胆囊无压痛（墨菲氏征阴性）。双肾区有叩击痛。

脊柱及四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；四肢正常，无浮肿。 前后二阴及排泄物：前后二阴未检（或未见异常），尿液深黄浑浊（或排泄物刻下未见）。

神经系统：未见异常。来源：考试大 实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。

血常规示白细胞12.7* 109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。

辨病辨证依据：素有下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，膀胱气化失司，水道不利，遂发为淋证，故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，故见小便短数，灼热刺痛，溺色深黄浑浊；腰为肾之府，湿热之邪侵犯于肾，故见腰痛、肾区叩痛；湿热内蕴，邪正相争，故见发热、畏寒、口苦；舌红，苔黄腻，脉滑数，均系湿热之象。

西医诊断依据： 1.有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状，有发热、畏寒等全身症状。 2.体征：体温达38.4℃。

双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛。 3..实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。

血常规示白细胞12.7*109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。

4.女性，36岁，有白带增多下阴瘙痒史，起病急骤。 入院诊断：来源：考试大 中医诊断：淋证—热淋 西医诊断：急性肾盂肾炎来源：考试大 治则：清热利湿通淋 方药：八正散加减： 扁蓄15g 瞿麦15g 木通5g 车前子15g 滑石30g先 制大黄15g 山栀10g 柴胡10g 黄芩10g 生草5g 水煎服 签名：参考答案 http://blog.sina.com.cn/s/blog_485db15f01009nto.html。

临床医学急性阑尾炎的病历书写范文

一）病史 现病史 详询主要症状的发生、发展，起病的检查和治疗变化的全部过程。

1.主诉阴道流血或月经异常者，须详记初潮年龄，以往有经周期，出血量及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。 2.主诉白带增多者，注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随症状（如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与有经、孕产关系等。

3.主诉腹部包块者，应记发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，有经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。 4.主诉腹痛者，详询发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其他症状（如闭经、早孕反应等），腹痛发作部位，有无转移、伴发症状（如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。

5.病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。 过去史 有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿，有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。

如曾行手术，须了解其手术名称、效果及对麻醉药品的反应。 个人史 1.月经史 初潮年龄，持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。

末次月经及前次月经时间。 2.婚姻史 结婚年龄或再婚年龄，丈夫健康情况。

不孕症者，须了解性生活情况。 3.孕产史 初孕年龄，孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。

末次妊娠年月，曾否采用避孕措施，方法、效果如何，有无副作用或并发症。 家庭史 有无遗传性或传染性疾病，如畸形、血友病、白化病、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。

（二）体格检查 1.按体检顺序进行，特别注意营养、发育、毛发分布及疏密，甲状腺是否肿大，乳腺发育是否良好，有无硬块。 2.常规妇科检查，包括下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。

（三）检验及其他检查 1.血、尿、粪常规及其他有关检验。 2.白带多或手术前患者，检查阴道滴虫、真菌及清洁度。

3.30岁以上已婚妇女，常规作宫颈细胞刮片检查。 4.按需要进行心电图、超声波、x线、ct等检查。

二、妇科病历举例 入院记录 卢芝香，女，40岁，已婚，浙江省肖山县人。汉族，上海东方开关厂工人，现住本市凤阳路100弄2号。

因发现腹部包块1年，近3月来明显增大，于1991-11-7入院。本人陈述，同日记录。

自1991年10月20日因发热、胃寒、下腹部疼痛，住**医院，检查子宫增大如拳，当时给予抗感染治疗。近3个月来，自觉明显增大，手脚发胀，腿肿。

最近2个月来伴小便频数，夜尿4~5次，色清，无尿痛。故于9月12日去黄浦区中心医院内科门诊诊治，经服药，腿肿消退，而腹胀依然。

以后一般情况尚好，近3月来月经量增多，间隔20~25天来一次，持续7~10天，色鲜红，伴血块，且有痛经。 患者平素身体较健壮。

3岁时曾患“麻疹”，无并发症；否认其他急、慢性传染病史。幼年曾接种牛痘苗。

近年来经常有全身性轻度浮肿，服利尿药后可消退。患胃病已数年，经常反酸、暧气。

未发现药物过敏史。 生于浙江省肖山县，自幼来沪，未到过外地，无烟酒嗜好，月经史18(3~5/30)天，量中，无痛经。

末次月经1991年10月10日，行经5天。前次月经1991年9月25日。

20岁结婚，丈夫已48岁，今年9月死于“胃癌”。婚后足月顺产三胎，子女均健在。

7年前人工流产一次，此后未再生育（未采取避孕措施）。父亲健在。

母亲10年前死于“宫颈癌”。兄2妹1均健在，无特殊病史。

体格检查 体温37.7℃，脉搏90/min，呼吸20/min，血压16/10.7kpa(120/80mmhg)，身高154cm，体重51kg，发育正常，营养中等，神志清楚，体检合作。全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，头颅、五官发育正常，瞳孔等大同圆，对光反应良好，扁桃体不大。

颈软，甲状腺不肿大。胸部对称，运动自如，双肺呼吸音清楚。

心率90/min，心律齐。心尖部可闻ⅰ~ⅱ级收缩其杂音。

下腹部正中稍膨隆，脐下腹中可触及一约小儿头大包块，表面不规则，质地坚韧、不以推动、无压痛，叩之呈实音。肝、脾未触及。

肠鸣音正常。脊柱无畸形，四肢活动自如，生理反射存在。

病理反射未引出。 妇科检查 外阴发育正常，阴毛分布均匀，两侧大小阴唇对称，会阴陈旧性裂伤ⅱ°。

阴道伸展性好，有少量淡黄色分泌物，宫颈光滑肥大，颈口呈横裂状。宫体界线不清，包块几乎占据整个盆腔，偏于左侧，与左侧盆壁紧贴，质硬，不活动，并高出盆腔达下腹部，约似5个月妊娠子宫大小。

包块的右侧较肖滑，左侧明显高低不平。左侧附件被包块挤压，触诊不不清楚，触痛+；右侧附件增厚、压痛。

检验 血常规：红细胞计数4*1012/l，血红蛋白100g/l，白细胞计数8.6*109/l，中性80%，淋巴20%，出血、血凝时间均1min，血沉20mm/h。尿蛋白微量。

粪黄软，镜检无异常。肝、肾功能正常。

白带：滴虫，真菌。宫刮片未见瘤细胞。

b型超声波检查：子宫约200*160*90mm，提示以子宫肌瘤可能性大。心、肺透视正常。

最后诊断（1991-。

谁有内科各科完整病历范文啊

（病历举例二：完整病历） 呼伦贝尔市第二人民医院 住 院 病 历 科别 结核内科 住院号 xxxxxxxxx 姓名 * * * 性别 男、√女 年龄：xx 岁 婚姻 ： 已、√未 籍贯 X X X 自治区（省、市） X X X 旗（县） 民族： X X 工作单位或地址 X X X X X X 职业 X X X 入院日期： 200x 年 x 月 xx 日 xx 时 xx 分 病史陈述者 ： 患 者 可靠程度： 可 靠 过敏史： X X X过敏 主 诉： 现 病 史： 既 往 史 个 人 史 婚 姻 史 家 族 史 （以上项目与住院志相同） 系 统 回 顾 呼 吸 系 统 有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘等病史。

循 环 系 统 有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等病史 。 消 化 系 统 有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、黑便、黄疸史等病史。

泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等病史。 内分泌系统及代谢：有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史，有无 性格、体重、毛发和第二性征改变等病史。

造血系统：有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么复鼻衄、牙龈出血史等病史。 神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力 障碍、感觉异常史等病史。

运动系统：有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史，有无关节肿痛、运动障碍、外 伤、骨折史等 病史。 呼伦贝尔市第二人民医院 病 历 续 页 科别 XXXX 住院号 XXXXXXXXXXXX 体 格 检 查 T:XX.x0C, P:XX次/分，R:xx次/分，BP:xxx/xx mmhg。

一般情况 ：发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、 强迫或辗转不安），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静）， 神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合 皮肤及粘膜 ：颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性， 有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等； 如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。 淋巴结 ：全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、压痛、硬度、移动 性、瘘管、疤痕等）。

头部：形态，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。 眼：眼睑（水肿、运动下垂 ），结膜（充血、出血、苍白、水肿），巩膜（黄染）， 角膜（透明、混浊、反射），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）。

耳：听力，有无畸形、分泌物、乳突压痛。 鼻：有无畸形 、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。

口：口腔气味，唾液分泌，唇（畸形 、颜色 、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜）， 扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜 ），（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤 ）， 咽喉（色泽、发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音）。 颈 部：是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿 块，气管位置，甲状腺（大小、硬度 、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度）。

胸 部：胸廓（对称、畸形 、局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节律、深度）， 有无异常搏动、静脉曲张。乳房疾病按乳房检查要求描述。

肺脏： 视诊：呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。 触诊：语颤，呼吸运动以及有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。

第 2 页 呼伦贝尔市第二人民医院 病 历 续 页 科别 XXXX 住院号 XXXXXXXXXXXX 叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音），肺下界及移动度。 听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），有无干、湿性啰音及胸膜摩 擦音，语音传导（注意对称部位）等。

心脏： 视诊：心尖搏动（位置、范围、强度），有无心前区隆起。 触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、期间） 和心包摩擦感。

叩诊：心脏左、右浊音界（相对浊音界）用各肋间距正中线的距离表示， 并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离，如下： 右侧（cm） 肋间 左侧（cm） XX Ⅱ XX XX Ⅲ XX XX Ⅳ XX XX Ⅴ XX 锁骨中线距前正中线 XX cm 听诊：心率，心律，心音（强度、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔 马律）有无杂音（部位、性质、时期 、强度、传导方向）和心包 摩擦音。 周围血管征：有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。

腹 部：视疹：外形（对称、平坦、膨隆、凹陷），有无皮疹、条纹、疤痕、包块、 静脉曲张（如有，记录血流方向）、胃肠蠕动波。 触诊：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块（部位、大 小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度）。

有腹水或腹部包块时应 测量腹围。肝脏的大小（右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左 叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之），质地、表面，边缘，有 无压痛和搏动。

肾区及输尿管压痛点有无压痛，有无膀胱膨胀。 第 3 页 呼伦贝尔市第二人民医院 病 历 续 页 科别 XXXX 住院号 XXXXXXXXXXXX 叩诊：肝浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、鼓音及肾区叩击痛。

听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），有无振水音、血管杂音。 外生殖器及肛门：无特殊情况可以写未。