精神科入院记录书写

入院记录 姓 名：** 婚 姻：** 性 别：* 住 址：******* 年 龄：*** 入院时间：****** 民 族：* 记录时间：** 出生地： 病史陈述者：职 业： 过敏史：文化程度： 联系方式：主 诉：疑人害己，凭空视物，自语，懒散，出走反复发作11年余。

现病史：* 既往史：患者既往体健，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及传染病接触史，否认 颅脑外伤、高热惊厥、昏迷、抽搐史，否认手术史、输血史及其他外伤史，否 认肝、肾疾病，感染中毒等其他重大气体疾病史，否认"高血压、糖尿病"等重 大慢性疾病史不详，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。个人史：母孕期体健，足月顺产，幼年发育正常，7岁上学，学习成绩好，1998年 毕业于兰州铁道学院，并分配至现单位工作至今，工作能力起初尚可，患者自 笑受家人溺爱，生活自理能力差，性格脆弱，经受不起打击，有烟酒嗜好，量 无规律。

婚育史：婚育状况不详。月经史：男性 每次持续[ ]天 初潮[ ]岁 末次月经日期：[ ]年[ ]月[ ]日绝经年龄[ ]岁 周期[ ]天 经量（少 一般 多）痛经（有 无） 经期不规则：（有 无） 妊娠[ ]次 顺产[ ]胎 流产[ ]胎早产[ ]胎 死产[ ]胎 家族史： 父母均体健，有一哥哥体健，否认两系三代有精神病史，家庭经济条件一 般。

已阅，以上病史记载属实。患者/代理人签全名 体 格 检 查 体温：[36.5]℃，脉搏[70]次/分，呼吸[20]次/分，血压[120/70]mmHg，体重[65]kg 一般情况：发育[正常]，营养[中等]，体型正常，神志[清]，[主动]体位，表情[淡漠] 精神[可]，面容[慢性]，步态正常，语言[汉语表达能力差]，检查合作性尚可，回 答不切题。

皮肤粘膜：色泽正常，适度适中，弹性适中，无水肿，无脱水，未见皮疹，未见黄染，未 见出血点，未见丘斑疹，无疤痕，无粘膜溃疡，无皮下结节，无肿块，无瘘管，无血 管征，无蜘蛛痣，无色素沉着。淋巴结： 全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅大小正常，无畸形，未触及压痛，未触及包块，未触及凹陷。头发 色泽光亮，分布均匀，无疖，无癣，无疤痕。

眼：眉毛无脱落，睫毛未见异常，眼睑未见异常，结膜正常，眼球未见异常，巩膜无黄染，角膜未见异常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，视野无缺陷。耳：耳廓无畸形，无前耳瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗侧无异常。

鼻：鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。口腔：呼气无异味，口唇红润，无疱疹，无皲裂，牙列齐，牙龈正常，伸舌居中。

口腔粘膜：正常， 双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，悬雍垂居中，吞咽无呛咳，声 音正常。颈部：颈部对称，无抵抗感，无强直，无压痛，无肿块，无活动受限，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无双血管杂音。

胸部：胸廓无畸形，胸骨无压痛，胸部局部无隆起无凹陷，乳房发育正常，胸壁无静脉曲张，无皮下气肿。肺脏：呼吸运动对称，呼吸节律均匀整齐，呼吸频率正常，肋间隙正常，语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。

双肺叩诊呈清音：肺下界肩胛下角线：右[10]肋间，左[10]肋间，移动度：右[6]cm，左[6]cm，呼吸规整，正常呼吸音，未闻及啰音，无呼吸延长，语音传导对称，未闻及胸膜摩擦音。心脏：心尖搏动未见异常。

心前区无隆起。其他部位无异常搏动。

心尖搏动位置正常，在左第[5]肋间锁骨中线内[2]厘米，未触及震颤，无胸膜摩擦感。相对浊音界正常，心率[70]次/分钟，心律齐，未闻及额外心音，未闻及奔马律，未闻及开瓣音，未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

左锁骨中线距前正中线[6]CM 血管：桡动脉：脉率[70]次/分钟，节律规则，周围血管征未及异常。腹部：腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见胃型，未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕，脐正常，无疝，未及腹肌紧张，未及压痛，未及反跳痛，未及液波震颤，未及振水声，未及腹部包块。

肝脏未触及。胆囊未触及，Murphy征（-）。

脾脏未触及，肾脏未触及，输尿管压痛点（-），肋脊点（-），肋腰点（-），肝浊音界存在，位于右锁骨中线第[选择]肋间，肝区无叩击痛，移动性浊音（-），双侧肾区无扣击痛，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。生殖器：未查。

肛门直肠：未查。脊柱：脊柱未见异常，棘突无压痛，无叩痛，活动正常。

四肢：四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，下肢无溃疡，下肢无浮肿，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。神经系统：1.生理反射：（1）浅反射：角膜反射正常，腹壁反射正常。

（2）深反射：股二头肌反射正常，股三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。2.病理反射：Babinski征（-），Oppenheim征（-），Gordon征（-），Ghaddock征（-），Hoffmann征（-）。

3.脑膜刺激征：颈项强直（-），Kerning征（-），Brudzinski征（-）。精 神 检 查 一、一般表现 患者系一青年男性，意识清，时间、地点、人物及自我定向力尚可，由工作人员陪同步入病区，年貌相符，衣着尚可，接触被动，患者系维族，对问话可切题回答，检查治疗能配合，可服从管理。

饮食、睡眠欠佳，二便正常。二、认识活动 （一）感觉 未。

求精神分裂病历的范文

患者：吕某，女，71岁，汉族，丧偶，中专文化程度。

主因：失眠，凭空闻人语，疑人害24年，加重半月于2006年2月24日入院，病史采取及记录日期2006年2月24日，病史提供者其女儿，可靠。 缘于82年因工作上的不如意，开始出现失眠，表现入睡困难，经常彻夜不眠，整日坐卧不安，凭空能听见有人在议论她，说她坏话（不能说出是谁）在家经常侧儿倾听，家人无法理解，坚信有人要害她，害家里人，不让家里人外出，家人感到荒谬可笑，发病后即到正定256医院就诊，诊断为精神分裂症，口服氯丙嗪药物（具体药物不详）住院一个月，症状基本消失而出院，出院后一直坚持服用氯丙嗪最大剂量每月100毫克，基本能正常生活。

近半个月因自行断药，症状再次出现，称其丈夫在楼下叫家里人下楼；其丈夫于91年去世）经常冲进学校拉着外甥女就往外走，称有人要害其外甥女；称菩萨告诉她，她哥从台北回来了；怀疑女儿在饭里下了毒。上述情况均与现实不符，家人无法管理，故送入我院入院治疗。

病程中无高热，无消极言行，食欲均可，二便基本正常。 既往有高血压病史10年，无手术史及脑外伤史，无输血史及药物过敏史，否认肝炎等传染病史，无高热，抽搐史。

排行老四，幼年发育正常，中专文化程度，平日性格内向，固执，谨小慎微，适龄结婚，育两个女儿，其丈夫于91年去世。 否认家庭成员中有精神病史。

体格检查 T:36°C P:88次/分 BP160/70mmHg 发育正常，营养中等；全身皮肤无黄；周身浅表淋巴结不肿大；颅无畸形；膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵；耳鼻无异常；无充血，双侧扁桃体不肿；颈松，无抵抗，无颈静脉曲张及颈动脉异常搏；气管居中，甲状腺不大；廓两侧对称，无畸形；双肺未闻及干湿性罗育；前区无隆起。心界不大，心率88次/分，律齐；动脉瓣听诊区，第二心音亢进，余各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；平坦，软，无压痛；肝脾末触及肝区无扣击痛；鸣音正常存在，不亢进；肛门及外生殖器未查；脊柱及四肢无畸形，活动自如，双侧肱二头肌，肱三头肌反射及膝腱反射正常存在不亢进；erntg氏征阴性；abinski氏征阴性。

精神检查 在家人陪同下自行步入病室，意识清晰，着装整洁，年貌相符，查体合作，接触被动，对问话能简短回答。 入院后在病区来回走动，不安心住院，给工作人员下跪作揖，无故泪流满面。

失眠表现为入睡困难，经常彻夜不眠。存在评论性幻听，称有人在议论她，说她坏话。

存在被害妄想，坚信女儿在饭里下毒，称其丈夫在楼下叫她，（其丈夫于91年去世）并想给其丈夫大电话，定向力准确。不承认自己有病，故无自知力。

病历小结及分析：1）根据患者平日性格内向，固执谨小慎微。2）症状学标准，失眠，表现为入睡困难，经常彻夜不眠，存在评论性的听觉妄想及被害妄想，行为幼稚愚蠢。

3）病程24年，社会功能逐渐减退，无自知力。4）与脑器质性精神病相鉴别，脑器质性精神病多具有智能障碍和神经系统阳性体征，多具有定向障碍及大小便失禁等脑器质性损害症状，故排除。

5）与躯体疾病所致的精神障碍相鉴别，因患者无明显躯体疾病，故排除。综上可明确诊断。

出院志 姓名：吕某 性别：女 年龄：71岁 入院日期：2006年2月24日 出院日期：2006年3月20日 共住院24天 入院当时情况：失眠，凭空闻人语，疑人害24年，加重半月入院。体格检查未发现精神系统阳性体征，有高血压病史10年，在家人陪同下进入病室，接触被动，存在评论性幻听及被害妄想，给工作人员下跪，哭泣，定向力准确，不承认自己有病，故无自知力。

院诊治经过：根据病史，症状体征入院后诊断为：1）精神分裂症2）高血压病Ⅱ期，经治疗现病情稳定。现口服氯普噻吨片50毫克晚一次，冬眠灵片50毫克早一次，150毫克午一次，通便灵两粒，晚一次，卡托普利25毫克一日三次，心得安10毫克一日三次及中草药。

出院时情况：患者食睡好，二便如常，生活自理好，接触好，对问话能做正确切题回答，未发现错觉，幻觉及妄想，自知力完整。 最后诊断：1）精神分裂症 2）高血压病Ⅱ期 出院 医嘱：1）定时定量服药 2）定期门诊复查。

精神科入院记录书写

入院记录姓 名：** 婚 姻：**性 别：* 住 址：*******年 龄：*** 入院时间：******民 族：* 记录时间：**出生地： 病史陈述者：职 业： 过敏史：文化程度： 联系方式：主 诉：疑人害己，凭空视物，自语，懒散，出走反复发作11年余。

现病史：*既往史：患者既往体健，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及传染病接触史，否认颅脑外伤、高热惊厥、昏迷、抽搐史，否认手术史、输血史及其他外伤史，否认肝、肾疾病，感染中毒等其他重大气体疾病史，否认"高血压、糖尿病"等重大慢性疾病史不详，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。个人史：母孕期体健，足月顺产，幼年发育正常，7岁上学，学习成绩好，1998年毕业于兰州铁道学院，并分配至现单位工作至今，工作能力起初尚可，患者自笑受家人溺爱，生活自理能力差，性格脆弱，经受不起打击，有烟酒嗜好，量无规律。

婚育史：婚育状况不详。月经史：男性每次持续[ ]天初潮[ ]岁 末次月经日期：[ ]年[ ]月[ ]日绝经年龄[ ]岁周期[ ]天经量（少 一般 多）痛经（有 无） 经期不规则：（有 无）妊娠[ ]次 顺产[ ]胎 流产[ ]胎早产[ ]胎 死产[ ]胎家族史： 父母均体健，有一哥哥体健，否认两系三代有精神病史，家庭经济条件一般。

已阅，以上病史记载属实。患者/代理人签全名 体 格 检 查体温：[36.5]℃，脉搏[70]次/分，呼吸[20]次/分，血压[120/70]mmHg，体重[65]kg一般情况：发育[正常]，营养[中等]，体型正常，神志[清]，[主动]体位，表情[淡漠]精神[可]，面容[慢性]，步态正常，语言[汉语表达能力差]，检查合作性尚可，回答不切题。

皮肤粘膜：色泽正常，适度适中，弹性适中，无水肿，无脱水，未见皮疹，未见黄染，未见出血点，未见丘斑疹，无疤痕，无粘膜溃疡，无皮下结节，无肿块，无瘘管，无血管征，无蜘蛛痣，无色素沉着。淋巴结： 全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅大小正常，无畸形，未触及压痛，未触及包块，未触及凹陷。头发色泽光亮，分布均匀，无疖，无癣，无疤痕。

眼：眉毛无脱落，睫毛未见异常，眼睑未见异常，结膜正常，眼球未见异常，巩膜无黄染，角膜未见异常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，视野无缺陷。耳：耳廓无畸形，无前耳瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗侧无异常。

鼻：鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。口腔：呼气无异味，口唇红润，无疱疹，无皲裂，牙列齐，牙龈正常，伸舌居中。

口腔粘膜：正常， 双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，悬雍垂居中，吞咽无呛咳，声音正常。颈部：颈部对称，无抵抗感，无强直，无压痛，无肿块，无活动受限，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无双血管杂音。

胸部：胸廓无畸形，胸骨无压痛，胸部局部无隆起无凹陷，乳房发育正常，胸壁无静脉曲张，无皮下气肿。肺脏：呼吸运动对称，呼吸节律均匀整齐，呼吸频率正常，肋间隙正常，语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。

双肺叩诊呈清音：肺下界肩胛下角线：右[10]肋间，左[10]肋间，移动度：右[6]cm，左[6]cm，呼吸规整，正常呼吸音，未闻及啰音，无呼吸延长，语音传导对称，未闻及胸膜摩擦音。心脏：心尖搏动未见异常。

心前区无隆起。其他部位无异常搏动。

心尖搏动位置正常，在左第[5]肋间锁骨中线内[2]厘米，未触及震颤，无胸膜摩擦感。相对浊音界正常，心率[70]次/分钟，心律齐，未闻及额外心音，未闻及奔马律，未闻及开瓣音，未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

左锁骨中线距前正中线[6]CM血管：桡动脉：脉率[70]次/分钟，节律规则，周围血管征未及异常。腹部：腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见胃型，未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕，脐正常，无疝，未及腹肌紧张，未及压痛，未及反跳痛，未及液波震颤，未及振水声，未及腹部包块。

肝脏未触及。胆囊未触及，Murphy征（-）。

脾脏未触及，肾脏未触及，输尿管压痛点（-），肋脊点（-），肋腰点（-），肝浊音界存在，位于右锁骨中线第[选择]肋间，肝区无叩击痛，移动性浊音（-），双侧肾区无扣击痛，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。生殖器：未查。

肛门直肠：未查。脊柱：脊柱未见异常，棘突无压痛，无叩痛，活动正常。

四肢：四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，下肢无溃疡，下肢无浮肿，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。神经系统：1.生理反射：（1）浅反射：角膜反射正常，腹壁反射正常。

（2）深反射：股二头肌反射正常，股三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。2.病理反射：Babinski征（-），Oppenheim征（-），Gordon征（-），Ghaddock征（-），Hoffmann征（-）。

3.脑膜刺激征：颈项强直（-），Kerning征（-），Brudzinski征（-）。精 神 检 查一、一般表现患者系一青年男性，意识清，时间、地点、人物及自我定向力尚可，由工作人员陪同步入病区，年貌相符，衣着尚可，接触被动，患者系维族，对问话可切题回答，检查治疗能配合，可服从管理。

饮食、睡眠欠佳，二便正常。二、认识活动（一）感觉未引出感。

急求精神科交班范例

-精神科交班主要事项-

@原则上需要三个人一起讨论的事情

1. 值班时间需留在station待命

2. 星期一、二、四、五下午各要一个人带外出

3. 星期一上午有卫教时间，用powerpoint档，每次一个人 （主题请自选， 原则上只要没有两星期重复相同主题即可）

4. 每星期二、五都有routine抽血，名单在station白板。抽血单要在前一天，也就是每周星期一、四的时候要开好单。

外出注意事项

1. 当天负责的intern在下午2:40在station集合 （外出时间PM2:45-PM3:45）

2. 工作人员会点名，intern也会有一份名单，到时候会有自己负责留意的病人

3. 基本上，跟在队伍后面小心有人走失，其他的没什麽大问题 （intern doctor原则上负责压队， 不过最好先跟其他工作人员分好走的位置）

星期一上午卫教

1. 卫教时间为AM10:00开始

2. 要先到4楼个案管理中心借手提电脑，跟5楼病房护理人员拿连接线。

3. 准备一些简单的问题，有时护理站会准备小礼物有奖徵答（未必每次都有）

4. 时间约30分钟左右，地点在病房大厅

值班要做的事

1. 值班时间从早上八点到隔天早上八点。供应早餐，中餐跟晚餐是餐卷。

2. 除了处理complaints外，要记得写值班日志。（放在讨论室的绿色本子）

3. 值班日志除了急诊的部分是R填的，其他都由intern补上。

4. 特殊问题的部分基本上用SOAP的型式书写。由较大较致命的问题开始写。如果当晚的complaints多，挑特殊的写，简单的不用写没关系。

5. 将值班日志上该天出、入院还有急诊照会的部分写到白板，内容包括姓名、病历号码、性别年龄及主要诊断。

6. 如果是周末，则星期一早上的白板要包括星期五、六、日三天的纪录。（真的旺到不行的同协…白板省点用吧….^^”） （真是心有戚戚焉…by intern B）

7. 如果心有余力，可以将该天值班较重要的问题也记在该病人的chart上。

8. 要更新每天病人的情形（也就是防藏药..防xx之类的名单）。原则上如果有更动，CR晨会时会在值班日志上更动。记得删掉出院的人，加上新住院的个案。每天的情形电脑档案要更新（书记对面的电脑）。另要列印一份贴在值班日志上。

晨会须知

1. 每天都有，八点到

2. CR主持，原则上不会特别问什麽。不过值班同学要记得准备昨天病房特殊问题的部分，也就是写在值班日志上的部分，可能会叫你报。

3. 原则上第二周开始要报入院个案，如果R有指定你要报入院病人的case，那….铁定会报的。

处方及文书作业

1. 一般晨会结束后，R可能会更改order，记得协助key in。

2. order key in 完后，要放到护理站的车上。

3. order签名的地方要留空间给R co-sign。

4. Progress Note 以 SOAP 方式key in ，需视个案情况详实描述，千万不可仅复制前一日。

Intern日间工作Review

1. 晨会

2. 跟自己团队查房

3. taking住院病人和写progress note

4. 帮自己团队病人换药

5. 负责自己团队病人的医疗操作（NG, Foley, Aterial gas， 单导， EKG…）

6. 参加团队team meeting

7. 参加其他全体性meeting （要做会议记录）

8. 处理病人complain

9. 其他 （部分人员要带外出， 跟门诊， 办卫教， 参与会谈， taking new patient）

病历范文？？？？

病人资料

王某，女性，29岁，财务主管。

关节疼痛1周，颜面红斑3天入院。

病人2周前感冒后出现腕，膝关节疼痛，3天前外出经晒后出现面部红斑，即来就诊。门诊行相关检查后拟诊SLE，入院治疗。

既往有对日光过敏史，未服用过敏药物，2周前患感冒。家族中无SLE病人。已婚未育，采用安全套避孕。

生活习惯与自理程度：生活自理，有引用咖啡的习惯。

心理社会评估：收入高。结婚3年，未生育，丈夫在国外学习，现住娘家。因面部红斑影响外表，羞于见同事。对SLE的治疗，预后和对生育，工作的影响较关心，希望只详细情况。

身体评估；T:37℃P:68/min ,R:22次/分BP:15/10kPa,Wt:60kg。神志清，面部双颊及鼻梁部分呈蝶形红斑，口腔黏膜无溃疡。腕膝关节有压痛，无关节畸形。心肺无异常发现。

辅助检查抗核抗体（+）抗双链DNA（+)，补体C3含量降低，血沉增快，白细胞记数和血小板减少。

诊断：系统性红斑狼疮。

目前治疗：泼尼松60mg，每日一次，口服，氯喹软膏外涂抹。

护理诊断和护理目标

（一）皮肤完整性受损

与皮肤炎性反应有关。

1诊断依据各观资料：面部双颊及鼻梁部位呈蝶形红斑。

预期目标 病人皮肤黏膜无破损，溃疡和继发感染。

（二）疼痛

与关节炎症反应有关

1诊断依据

主观资料：腕膝关节疼痛。

客观资料：腕膝关节压痛。

预期目标 病人主诉疼痛减轻或消失。

（ 三）知识缺乏

与病人对SLE疾病，治疗方案和自我保健等相关知识的信息来源缺乏有关。

1诊断依据

主观资料：希望知道有关SLE的治疗，预后，和对剩余，工作的影响等的知识。

客观资料：没有有关SLE的治疗，预后，和对剩余，工作的影响等的知识。

预期目标 病人初步了解本病的基本知识，积极配合治疗和护理，学会实施自我保健措施。

护理措施

对皮肤完整性受损护理1告诉病人保护皮肤黏膜完整的重要性和方法，如避光，包暖，避免接触冷水，戒咖啡，防治感染。

2病房应拉上窗帘，避免直射阳光，不用紫外线消毒，温度保持在25~28℃，用自然风。

关于疼痛的护理1观察疼痛的部位及性质。

2协助病人维持正确的体位和姿势。

知识缺乏1告诉有关诱因和控制疾病的基本知识

2知道病人休息和活动，活动期需卧床休息，保证睡眠，缓解期逐步恢复锻炼，病情完全稳定后，可参加文娱活动或轻工作。3知道避孕和生育

4告知治疗方案，激素的不良反应和观察方法，鼓励坚持长期服用。

护理评价

病人面部皮疹范围缩小，无感染。腕膝关节疼痛减轻或消失，关节活动正常，病人初步了解疾病的基本知识，积极配合治疗和护理，学会实施自我保健。

（护理措施可以按着课本往下写分成一般护理，症状护理，药物护理，特殊治疗护理，心理护理，健康教育，然后护理评价）这就是论文的模式

精神病案例分析

1、 患者诊断有哪些？写出依据；

脑中风或脑占位后精神分裂症可能很大。

原有高血压病、癫痫，脑梗塞史等，，神经系统检查：体温39℃，颈强，脑膜刺激征阳性，双下肢病理征阳性，被害被控制思想等-----这些都是诊断的依据。

2、 患者精神异常病因可能有哪些？

病因同1，另外有母亲精神病20年遗传因素。

3、 目前治疗方案。

主要先控制心脑血管病，，建议立即脑CT检查排除脑出血脑肿瘤等，

待其稳定后再以精神分裂症同时在精神科治疗。