中医病历书写范文

中医（中西医结合）病历书写范文 住 院 病 历 姓名：. 性别：男 年龄：5岁 民族：. 出生地： . 婚况：未婚 职业：. 单位：. 邮政编码：..常住地址：。

入院时间：2002年4月13日10时 病史采集时间：2002年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲 可靠程度：基本可靠 发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5天 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。

入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史： 家族史：父母健康。

否认家族遗传病史。 体 格 检 查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

气味：无特殊气味。 舌象：舌红，苔白。

脉象：脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。 头面部： 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。

眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。 耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。 口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。

颈部： 形：对称，无异常肿块。 态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。

气管：位置居中。 甲状腺：无肿大或结节。

颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。 胸部： 胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。

乳房：大小正常，无红肿压痛。 肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。

双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

血管： 动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。

周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征（-）。 腹部： 视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。

触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。 叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。

听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。

胆囊：未触及，胆囊区无压痛。 脾脏：未触及，脾区无压痛。

肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。 膀胱：未触及，输尿管无压痛点。

二阴及排泄物： 二阴：前后二阴正常。 排泄物：未查。

脊柱四肢： 脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。 四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。

关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。 指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。

神经系统： 感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。 运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。

浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。 深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射：Hoffmann (-), Babinski (-), Gordon (-), Chaddock (-), Kernig （-)。 实验室检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2% 。

胸片示：双肺支气管感染。 辨病辨证依据： 四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。

缘患儿年幼，肺气虚。

首次病程记录书写示例

病历书写及病程记录书写范例 病例1入院记录 住院号：200552姓名：李旺锋 性别： 女 年龄 8个月 民族： 汉 籍贯：湖南住址：广州昌岗路怀德大街13号 电话：00000入院日期：2003年1月1日 病历申述者：病儿母亲 病理可靠度：可靠代主诉：误咽花生米后阵发性呼吸困难一天现病史：患儿昨天下午3时许，误咽花生米后突发阵发性呛咳，呼吸困难，但当时咳嗽剧烈，面色及口唇发紫，咳嗽持续约2分钟后缓解，面色由紫变红.夜间睡眠时，其母发现其呼吸音较粗.今来我院急诊，给予作胸片检查，报告诊断意见：考虑透光性异物所致右侧支气管 所致右支气管不完全阻塞.即以"支气管异物"收入院.发病以来患儿无发热，畏纳尚好，二便正常.爱过去史：否认有肝炎及结核病史.否认有药物过敏史及输血史.个人史：第一胎，足月顺产，出生时无窒息缺氧史，无食物中毒史.家族史：否认有精神病，遗传病及传染病家族史.T X V l B c o0体格检查：T36.6℃，P130次/分 R28次/分体重：10KG，神情，营养良好，自动体位，头颅大小适中，双瞳孔等圆等大，对光反射存在，皮肤，巩膜无黄染，全身前表淋巴结无触及.颈软，气管居中，近距离可闻粗糙呼吸音，略有气促，右肺呼吸音粗，可闻干罗音，左肺呼吸音明显减弱，心率130次/分，律整，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音正常，四肢脊柱无畸形，生理反射存在，未引出病理反射.耳鼻咽喉科检查：双耳廓无畸形.耳道洁，鼓膜完整，无充血，无穿孔.鼻粘膜稍红，双鼻道干净，未见分泌物，咽无充血，扁桃体I度大.鼻咽下咽未查.爱爱医网-个人空间-医学博客初步诊断：支气管异物（左，花生）爱爱医网-个人空间-医学博客 U b/{ c医生签名：肖琪2003年1月1日首次病程记录2003-1-1 13.00李旺锋， 女， 8个月 因"误咽花生米后阵发性呛咳，呼吸困难一天"入院.患儿昨天下午3时许，邻居小孩给花生米吃，突然面色发绀，呛咳，吐出部分花生米，呼吸困难，数分钟后缓解，面色由紫变红.呼吸平顺，夜间睡眠时，其母发现其呼吸音较粗，有喘息.今来我院急诊，给予作胸片检查，报告诊断意见：考虑透光性异物所致右侧支气管所致右支气管不完全阻塞.马上以"支气管异物"收入院.发病以来患儿无发热，吐血，抽搐等.f.Q i6F,_ ` ] m0体格检查：T36.6℃，P130次/分 R28次/分体重：10KG，神情，营养良好，平静时呼吸平顺，无唇甲发绀，无三凹征，颈部未闻拍击音，左肺呼吸音明显减弱，心率130次/分，律整，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音正常，四肢脊柱无畸形，生理反射存在，未引出病理反射.入院诊断：支气管异物（花生） 治疗措施：1，注意呼吸情况，密切观察生命体征，2，积极抗感染治疗，3，行常规检查，4，做好支气管镜检查的准备.诊断依据：1，右明显异物误咽史2，阵发性呛咳及呼吸困难3，检查：左肺呼吸音减弱4，胸片检查诊断提示：透光性异物所致右侧支气管所致右支气管不完全阻塞.鉴别诊断：1，急性支气管炎2，支气管哮喘3，食管异物爱爱刘绮明患儿仍阵发性气紧，平静时呼吸平顺，活动如常，昨晚12时后禁食，注意呼吸情况，待支气管镜检查. 刘绮明爱爱医网-个人空间-医学博客6F g9O/w-B D P8{!U;m W2003-1-2 9.00患儿呼吸略促，无呼吸困难及三凹征，刚胸透发现纵隔呼气时明显向右侧摆动，右肺肺气肿征.准备马上送手术室行支气管镜检查，术前已同病儿家属谈话，谈及手术中，手术后可能发生的事，家属表示理解，并同意手术，已签名. 肖琪手术记录手术日期：2003年1月2日10.30时 急诊手术手术前诊断：支气管异物 手术后诊断：支气管异物（左，花生米碎）手术名称：支气管镜检查手术者：张建国 助手：翁盛贤，肖琪 器械士：李艳芳麻醉方法：全麻 麻醉师：黄坚，陈金生全麻后，常规消毒铺巾，喉部用利多卡因喷雾数次，用直达喉镜道引挑起会厌，暴露喉腔，将支气管镜插入，见左支气管内有粘稠状痰液，内有微小颗粒状物，用吸引器抽吸干净，再检查右支气管，未见明显异物，听诊双肺呼吸音基本对称，左肺呼吸音明显改善.手术完成.手术中麻醉效果好，术后车监护室. 记录者：肖琪2003年 1月2日术后记录2003-1-2患儿今天上午在手术室全麻下行支气管镜检查，手术顺利，术中见左支气管有粘稠分泌物，可见微小颗粒，术后送恢复室，清醒后返病房，现患儿呼吸平顺，无发绀，无呼吸困难，静滴头孢噻钠治疗，注意患儿呼吸情况. 肖琪http://hi.baidu.com/%D0%A1%B6%A6/blog/item/dccdb1101a9db70e213f2efc.html 地址。