怎么写请妇科会诊记录阿.要案例.

会诊记录（一） 住院号 206142 姓名 程丽莉 性别 女 年龄 38岁 科别 血液 病区六 床号25 会诊目的 申请会诊日期1991年5月15日 明确月经量过多、引起缺铁性贫血的病因，指导治疗。

病史摘要 患者因月经量多5年，头昏、乏力、纳差、活动后心慌、气短6个月，门诊以贫血原因不明收治。入院后体检呈中度贫血貌，面容苍白，指甲扁平，毛发干枯，心尖有收缩期Ⅱ级杂音，肛内有痔核一个。

检验：血红蛋白60g/L，血清铁、总铁结合力、铁饱和度、血清铁蛋白均低下，骨髓像提示缺铁性贫血，已予硫酸亚铁治疗，但因月经过多的病因不明，请予会诊，协助诊治。谢谢。

此致 妇科总住院医师 申请者 血液内科医师 李敏/林文杰 会诊意见 病情敬悉。 患者月经过多，贫血症状明显，婚后平产一子已10岁，无流产史。

妇科检查 外阴无异常，宫颈光软，宫体增大如成人拳头，表面结节感，后壁突出明显，质硬，宫体活动。双侧附件未触及特殊改变。

建议 印象 1.B超检查子宫及双侧附件。 子宫肌瘤，多发性 2.如B超支持子宫肌瘤，可嘱患者作入院手 术治疗的思想准备及有关检验。

妇科医师 龚素贞 （胡仲瑾） 会诊记录（二） 住院号 205914 姓名 胡鸣凤 性别 女 年龄 32岁 科别 内分泌 病区 五 床号 6 会诊原由 申请会诊日期 1991年7月5日 患者因怕热、多汗、多食、消瘦5年，胸闷、心悸月余，T4增高，摄131I率增高，经他巴唑治疗10月，病情控制而自行停药，半年后复发。最近出现持续性房颤，门诊以甲亢、毒性甲状腺肿收治。

体检：体温38℃，脉120/min，血压20/10.7kPa，上眼睑挛缩，甲状腺弥漫性对称性Ⅱ°肿大，质软，无结节 ，伴震颤及血管杂音，有颈动脉搏动，心率150±/ min，心律绝对不齐，心、肝、脾无异常，有指颤。检验：T3、T4，摄131I率3h93.7%,24h100%。

肝、肾功能及电解质均正常，TSH、TRH兴奋试验均提示病变部位在甲状腺。心电图示心房纤颤。

入院经他巴唑治疗2月，病情已控制，但房颤仍持续。特请会诊可否考虑手术治疗。

此致 普通外科总住院医师 内分泌科医师 赵英灵/高见勤 会诊意见 病情敬悉。医 学全在线 www.med126.com 患者因甲亢经外院予服他巴唑治疗10月，病情控制，自行停药半年后复发，且出现持续性房颤。

现有突眼及甲亢表现，诊断毒性弥漫性甲状腺肿可以成立。目前经他巴唑治疗2月，病情虽基本控制，但房颤持续。

由于患病5年，病情较重，又是复治，估计单用药物难以根除，认为有手术指征。目前心、肝、肾功能正常，尚无手术禁忌证。

意见 1.如病员及其家属同意手术，可转我科在准备1~2周后行甲状腺次全切除术治疗。 2.转科前须与家属交代手术可能出现的意外情况：①大出血；②长期甲状腺功能减而需用甲状腺素替代治疗；③损伤喉返神经导致嘶哑。

普通外科医师 孙琪/王一飞 （高瀚）。

妇科护理病历书写范文

初步诊断：1.宫内妊娠32周，妊3产0，头位

2.妊娠高血压疾病，产前子癎

3.慢性高血压合并产前子癎

4.双测视网膜脱落

医生签名

病 程 日 志

2004.12.19 3Am

患者xxx，女性，21岁，汉族，已婚.主因"停经33周，水肿1个月，视物不清4天，头痛，恶心呕吐半天，抽搐2次"于2004年12月19日2时急诊入院.

一，病例特点：

1，已婚育龄女性，妊3产0，孕33周.

2，定期在当地银川市妇幼保健院产前检查，双下肢水肿1个月，4天前无明显诱因出现视物不清，左眼较重，当地医院及我院眼科诊断为"左视网膜剥脱"，1天前又出现右眼视物不清，头痛，恶心，呕吐，继而出现抽搐，血压170/110mmHg，送我院急诊科.在我院急诊科再次出现抽搐.当时血压185/125mmHg，孕期增重15公斤余.

3，否认高血压史及抽搐史.

4，查体：体温36.6℃，脉搏112次/分，呼吸19次/分，血压150/100mmHg，发育正常，营养中等，昏睡状态，尚能呼之能应，推入病房.全身皮肤无黄染及出血点，双侧瞳孔等大，等圆，双侧对光反射存在.下唇粘膜有表浅损伤，嘴边有血迹.双侧呼吸音清.双乳对称，乳头无凹陷.心肺（-），肝脾肋下未及，肝肾区叩痛（-），移动性浊音（-），双下肢浮肿（+）.专科检查：宫高/腹围：27/90cm，先露头浮，胎心156次/分，宫底脐上2指，无宫缩.肛查：未测.骨盆测量：未测

6，辅助检查：尿常规：比重1.025，潜血大量，蛋白≥3.0g/L.

血常规：WBC 12.8,RBC 4.72, HGB 146g/L,PLT 107*109/L,HCT 0.426，血型：B型

二，诊断与鉴别诊断：

1，宫内妊娠33周，妊3产0，头位：患者平素月经规律，月经周期4-5天/35-40天，末次月经2004年5月1日，因月经周期35-40天，因此预产期推算为2005年2月15日.根据孕期经过，腹部检查，胎心听诊152次/分，既往人工流产2次，故该诊断基本成立.

2，重度妊娠高血压疾病，产前子癎：停经33周，水肿，视物不清，头痛，恶心呕吐，血压高达185/125mmHG，尿蛋白≥3.0g/L，抽搐2次，否认既往抽搐史.本次抽搐表现为子癎样抽搐.患者否认平素有高血压史，基础血压诉110/80mmHg，根据国际标准可诊断为子癎，因发生在临产前，故诊为产前子癎.

3，慢性高血压合并产前子癎：患者既往血压不十分清楚，其母亲患高血压（具体不详）.患者年龄不大，否认平素有高血压史，基础血压诉110/80mmHg，孕期一直在银川系统保健至12.1，未发现血压增高.下肢水肿一个月，休息后可恢复.4天前无明显诱因出现视物不清，左眼较重，当地医院诊断为"左视网膜剥脱"，并来我院眼科确诊，同时相继出现右眼网膜脱落的症状.但缺乏血压升高的变化记录过程，也无血压升高相应的不适主诉.而以抽搐发作作为第二个主要症状表现出来.故该诊断不能完全排除，进一步确诊有待于完善各项检查及眼底检查是否有慢性高血压动脉硬化改变以及产后12周血压复查情况确定.

产科护理查房记录

为您提供一例记录，请您参考：

瑞金医院医疗行政查房 妇产科

时间：2007年6月28日3:00PM 地点：6舍12楼 妇产科

出席人员：袁克俭、朱铭、汪新、龚震晔、党办、护理部、妇产科各位主任、护士长、急诊部等

妇产科2007年医疗质量分析

一、 工作量上升：

1、门诊量上升（06年1~4月，24742;07年1~4月，30942）;

病房治疗量、手术例数上升。

2、纠纷数下降（06年，11例；07年1~4月，3例）；

平均住院天数下降（妇科8.35天↘7.40天；产科5.00天↘4.96天）

床位使用率上升（妇科104.7%↗105%；产科107.7%↗138.5%）

二、目前面对问题：

1、医保费用超支

原因：

(1) 医保病人、专科医院转入，检查、治疗费用上升

(2) 腹腔镜手术增多

(3) 医保单病种指标低，手术费用高

对策：

(1) 进一步简化检查，合理使用抗生素

(2) 减免不必要的收费

(3) 酌情考虑提高医保单病种指标

2、妇产科所属部门多，人员比较分散

3、工作量明显上升

(1) 进修医生大幅度较少

(2) 所属部门多，人员有限

(3) 调动人员积极性，保证医疗质量

4、B超室

(1) 人员后继梯队急需培养

(2) 超声仪器陈旧，对产科畸形筛查有困难

(3) B超室环境差，无通风设备。

5、门诊无阴道镜，液基细胞学检查（TCT），流失了较多病人，易产生医疗纠纷。

6、应对产科生育高峰

(1) 产房产休调整布局，增加床位

(2) 部门协调，加强医护人员管理，保证医疗质量

三、护理人员方面：

1、年龄老化、面临退休

2、专业性强、人员培养周期强

3、产科现有13名护士，难以应对日益增长的需要。

4、产科场地局促，设施陈旧。

四、需各科室协调的问题：

1、病理科多次病理报告退发、错发，影响临床工作质量、效率。

2、输血科供血迟，血小板预约时间长，产科急症危重病人抢救常面临困难。

3、选择性接台手术病人等待时间长，影响满意率。

4、门诊7楼周六无收费，病人多次往返于2~7楼，意见大、纠纷多。

5、住院病人周五11:30后和周六无心电图、胸片检查。病人等待时间长，住院天数长。

6、拷机问题。希望多用拷机方式或书面方式通知，因为手机短信有时收不到，有时接到通知时间较晚，甚至是过期通知。

五、反馈与整改

1、门诊7楼周六无收费：经过门诊部协调问题已经解决并从本周六2007-7-7 开始实施。

2、急诊妇科诊室需配置听诊器和血压计：诊室内有立式血压计。

3、建议：开展形式多样化的座谈会加强医患沟通；为了医院和学科的发展，新生儿治疗和护理不能忽略。

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要一篇妇科方面的护理查房的范文

一、目的

1、通过行政查房，发现问题，确认问题，提出解决问题的对策，提高护理质量和管理水平。

2、通过业务查房，提高护理人员的专业水平，了解国内外专科护理发展新动态。

3、通过教学查房，提高教学管理水平，提高学生的综合实践能力。

4、通过夜查房，解决和处理夜间护理工作中的重点问题，保证夜间护理工作顺利进行。

二、内容和要求

1、行政查房

内容

(1) 查护理质量，尤其是重危病人的护理质量。

(2) 查服务态度、规章制度的执行情况。

(3) 查岗位职责落实情况。

(4) 查护理记录。

(5) 查护理操作。

(6) 查病房管理。

(7) 查护理安全隐患。

要求

(1) 护理部查房：由护理部主持，科护士长（或护士长）参加，每月抽查五个病区，有重点检查内容及反馈、整改。

(2) 科护士长查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点检查本科各护理单元的工作。

(3) 病区护士长查房：有计划地安排检查内容，每周一次。

2、业务查房

内容

(1) 分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理。

(2) 查基础护理、专科护理落实情况。

(3) 结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术。

要求

(1) 护理部组织每季全院业务查房一次。

(2) 病区护士长组织业务查房，一年10次。

(3) 科、病区护士长参加医生查房每月4次。

(4) 查房前预先告知有关人员查房的内容、目的，做好查房记录，保存资料。

3、教学查房

内容

(1) 分析典型病例，指导护生运用护理程序。

(2) 检查教学计划、教学目标落实情况。

(3) 教导或示范护理技术操作。

要求

(1) 负责教学的护理部副主任应参与护理教学查房。

(2) 带教老师应负责组织教学查房，每一轮学生至少一次。

(3) 护士长安排护生每月参加护理查房一次。

4、夜查房

内容

(1) 掌握全院重危、抢救病人的情况，认真检查病房管理、基础护理、消毒隔离、抢救物品、操作技术、护士素质、遵守劳动纪律、履行岗位职责情况。

(2) 指导和解决夜间护理工作中的疑难问题。

要求

(1) 由全院护士长轮流参加，每晚进行，各科室每周至少被查到2~3次。

(2) 帮助解决疑难问题，遇到特殊情况作出应急处理。

(3) 协助医院总值班，调动院护理应急小分队参加特殊重大抢救任务。

(4) 查房中发现问题逐条记录，重大事宜次日向护理部主任口头汇报并提交值班记录。

(5) 护理部对夜查房发现的问题及时进行汇总反馈、落实整改。

护理管理制度

病程记录中的会诊记录怎么写

你要写两份

1，专用的一份会诊记录

2，病程记录中一般带过下主要写会诊结果，然后修改治疗方案及修改医嘱

PS。上级医生查看的话，你要在病程记录中重点突出你的上级医生的发言。

3，会诊记录模板百度很多

4， 当天的病程记录你要写至少三次

1) 8:00 XX主任 副主任 主治医生查房

。。。。。。。。。请X科。。。会诊

2） 会诊记录

3）日常病程记录 （会诊后就写为什么会诊及结果）

4）日常病程记录 改过医嘱执行后 患者情况 一般晚上写