跌倒护理记录单范文

一、简化护理文书如何把握好度

中国医护比例不合理，护士配置不足，简化护理文书是非常符合中国国情的，是落实卫生部马晓伟副部长提出的三贴近原则（贴近患者，贴近临床，贴近社会）的具体举措，是加强临床护理工作的保障措施之一。

但是如何简化护理文书，哪些内容是护士该记录的，哪些内容是不必要的，护理文书该如何记录才能保障病人安全和提供护理行为的法律凭证，值得护理管理者思考。临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及为解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。

因此表格式护理记录中除了用文字记录外，是还可以用符号或图表来记录的。目前临床上执行的护理记录也存在一些问题，如因广东省卫生厅彭刚艺教授认为护理文书简化的原则是：1、应遵循责任、安全和简化的原则，以法律责任和病人安全为底线来简化护理文书。

保证病人安全和履行护士职责。使用表格式护理记录单，护理记录真实、客观、准确、及时、完整、规范。

调整护理记录书写的内容、方式、时间和场所，保证护士及时观察、发现病人病情变化，并有效处理和记录，确保病人安全和医疗护理工作安全。2、使用表格式护理记录单：表格式护理记录单采用表格记录的方式，内容包括日期、时间、生命体征、意识、入量、出量、重点观察项目、主要护理措施、特殊情况记录和护士签名等。

在表格设计上可以预留空格栏，让护士根据病人情况决定重点观察项目和主要护理措施。取消健康教育单、翻身卡、巡视卡、测量记录单等，所有这些记录都可以直接记录在表格式护理记录单上。

要打破一般病人、危重病人的概念，所有住院病人都需要护士的观察和护理，护士对所有住院病人都负有法律责任，因此，只有护理记录能够及时准确反映住院病人的病情发展变化以及护士的护理行为，才能保障病人安全和提供护理行为的法律凭证。3、护理记录应重点记录病人病情发展变化以及医疗护理全过程。

护理记录内容应当体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。护理记录的内容也就是记录护士在病人那里所看到的、闻到的、听到的、测到的和做到的。

从护理记录上，应该看到病人的重点观察内容和主要护理措施，如医嘱开出“5% 葡萄糖250ml+ 硝普钠50mg,10 ~20 ml/h，静脉点滴”，护理记录内容则应重点记录监测到的病人血压，并根据血压调节滴速，输注过程避光，4 ~ 6h 更换药物液体等。如病人生化检查结果显示低钾，护士则应观察并记录病人有无四肢麻木、无力、腹胀、便秘、恶心、纳差以及心率改变等，如果病人不能站立行走，应记录是否给予防跌倒措施等等。

这些观察项目和护理措施应在表格式护理记录单的空格栏填上，观察和提供护理后立即以打勾的方式进行实时记录。4、护理记录内容和范围应包括下列情况：①病人病情不稳定，病情随时发生变化时，护士应密切观察作好记录。

②外科手术后、一级护理病人病情不稳定者、特殊病人，如新生儿、老年高危病人等，责任护士应做好病情观察和护理措施，并作记录。③进行特殊侵入性的护理技术，操作者对评估、告知及效果等情况进行记录。

④病人接受特殊药物或其他治疗，需要连续密切观察治疗效果应准确记录。⑤护士对病人进行特殊检查后观察和护理措施到位，并作好记录。

⑥医嘱需要记录的情况。江苏省赵莉萍认为简化护理文书的原则是：医患关系的紧张加上举证责任倒置的需要，导致各种医嘱的执行单、交接记录单、护理措施（翻身、压疮、跌倒评估等）执行记录单应运而生。

事实上，各种数据表明，因护理记录而导致医疗事故争议的案例极为少见，以临床护理文书的大量增加去应对发生率极低的纠纷，有“防卫过度”之嫌。同时，很多护理评估、一般护理记录与住院病案首页、入院记录、病程记录的内容大量重复，医护记录还经常不一致。

还有一种倾向就是护理记录成为护理管理的依据，导致记录的废话、套话太多，虚耗人力、时间。卫生部的新规对护士需要书写的护理记录给予了明确：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。

那么，护理记录的简化应遵循哪些原则？又到底应减掉哪些内容？1、护理病历的记录要根据患者病情的需要，不能什么都记，也不能机械地理解为只有当医生下达病危、病重的医嘱时才记。同时，护理记录应与医生的记录互为补充，突出描述生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施等。

2、三类记录可以简化：一是一般患者的护理记录，因为这些病人住院期间病情变化及治疗护理措施可在医生的病程记录中得到体现；二是医嘱的执行记录；三是教学、质控的记录。她强调，应严格控制一些出于教学目的或质控手段而设置的护理记录表单，包括整体护理大病历、交接记录单、护理措施（翻身、压疮、跌倒评估等）执行记录单、巡视单等。

总之，护理文书表格化也带来了护理管理方式的转变。希望我们现在护理管理者在检查护理工作时不要只是查阅护理记录，更重要的是要到现场去看，评价时要结合患者的感受和需求进行评价。

二、护理查房包含哪些内容

护理质量考核标准一（院部护士）考核内容质量要求评分标准考核方法一医院感染（20分） 1、严格执行各项无菌技术操作规程2、治疗室及治疗室物品按要求清洁消毒，并记录3、血压计、听诊器、体温计等诊疗器具用后消毒，并记录3、医疗废物按要求进行处置，并记录4、使用中的消毒液、紫外线灯管定期进行监测，并记录5、无菌物品与非无菌物品分开放置，使用中的各种一次性医疗用品、消毒液、包类等均在有效期内6、护士按要求及时报告发热、腹泻病例，医生按要求及时上报传染病疫情 1-5、1项不符合要求扣0.5分6、护士未按要求报告每次每例扣0.5分；传染病每迟报1例扣0.5分，漏报1例扣1分 1、实地查看2、平时考核3、查相关记录4、查病案室病例二急救用品（10分） 1、掌握各种抢救程序及操作规程2、掌握各种急救药品及器械的使用方法，定期保养并记录3、急救物品做到“四定”，处于备用状态，完好率100%4、抗精神病药品、毒、麻药品实行上锁管理，严格交接班 1项不符合要求扣1分 1、实地查看2、平时考核3、查相关记录三差错事故（5分） 1、认真执行护理差错事故管理制度，熟悉医院临床护理差错标准2、建立护理差错记录本，记录差错发生原因、后果及分析处理结果3、对发生的差错及时组织讨论，制定防范与改进措施4、一般差错每月填报一次交护理部，严重差错及时上报 1、无制度扣0.2分，不熟悉每人次扣0.2分2-3、无登记、无讨论扣0.2分4、未上报扣0.5分 1、查制度2、查相关记录3、抽查1-2名护士四继续教育（15分） 1、按计划参加科内、院内护理业务学习与查房，做好记录2、各级各类护理人员每人每年完成1篇以上论文或工作体会。

3、主管护师每人每年承担科内护理教学2学时（以1小时计）以上，做好教学记录4、各级护理人员按要求完成年度各项护理理论、操作训练考核并达标 1、未按要求参加学习每人次扣1分，无记录每人次扣0.5分2-3、未按要求完成论文及教学任务每人次扣0.5分，发现抄袭或剽窃现象每1例扣1分4、未达标每项每人次扣1分 1、查学习计划与记录2、清查论文与教学完成情况3、查看考核考试成绩五护士长管理（10分） 1、熟悉医院护理质量考核标准并按要求开展科内护理质量检查2、制定本科室护理工作计划及继续教育计划并组织实施3、检查督促护理人员执行各项护理制度与护理常规4、收集整理保存科内护理业务资料，做好记录5、组织护理人员参加科内、院内外各项护理业务培训，督促完成全年继续教育计划6、参加护士长夜查房工作，《护士长手册》填写完整7、严格执行传染病管理及医院感染管理各项措施8、加强护理人员职业暴露管理，减少职业伤害9、每月召开一次患者及家属工休座谈会，调查患者满意度，有记录 1、无标准扣0.2分，不熟悉扣0.5分2-6、9、无相关记录扣0.2分7-8、未按要求实施扣0.5分 1、实地查看2、平时考核3、查相关记录考核内容质量要求评分标准考核方法六基础护理（20分） 1、坚持晨、午间护理，保持床铺清洁整齐2、做好患者个人卫生护理，保持“三短九洁”（头发、指甲、胡须短，颜面、头发、口腔、手足、会阴、臀部、肛门、皮肤清洁）3、做到六无（无褥疮、口腔炎、静脉炎、交叉感染、坠床、烫伤）4、按要求真实准确及时测量生命体征并记录5、及时巡视病房，并按要求记录6、全面了解患者病情，做好服药与饮食护理7、加强护患沟通并按要求记录 1-5、1项不符合要求扣0.5分6、不了解病情每1例扣1分7、护患沟通记录不符合要求每1例扣0.5分 1、实地查看2、抽查1-2名护士3、询问2位适宜患者4、查相关记录七特一级护理（10分） 1、保持一级护理病房清洁整齐2、全面观察病情，加强巡视，及时加取液体，做好记录3、保障患者安全，意识不清者加强安全措施，防跌倒损伤4、卧位舒适，肢体功能位，预防压疮；躁狂患者遵医嘱给予保护性约束，定时查看患者末梢循环情况，保护患者隐私5、熟悉患者病情，做好服药、饮食、管道及大小便护理6、加强心理护理，严防自伤、自杀、外逃等意外事件7、特级护理患者专人重点护理，严密观察生命体征及意识情况并做好记录 1项不符合要求扣0.5分 1、实地查看2、抽查一护班护士3、查看患者4、查相关记录八病区管理（5分） 1、护士着装规范，佩证上岗，文明服务2、病区清洁整齐，随脏随扫，重点区域如厕所、走廊等易跌倒处予以醒目标识提醒3、工作人员严格遵守医院各项规章制度，无违纪违规行为4、建立病区物品交接登记本，重点物品如约束带班班交接 1、着装不符合要求1例扣0.2分，患者及家属投诉情况属实每1例扣1分2-4、1项不符合要求扣0.5分 1、实地查看2、平时考核3、查相关记录九护理文书（10分）分三测单、医嘱单、首次护理记录单、护理记录单详见附表。

三、护理管理查房有哪些步骤

四、护理绩效考核方案

不知道我的回答适合你不绩效考核标准项目分值考核内容扣分依据奖分依据护理质量（50分）1、岗位职责落实情况（10分）①重病人、新病人未实行床头交接扣5分②未及时巡视病房，每发现一次扣2分③时间用药漏用一次，及时补救，未造成不良影响，扣3分；造成不良后果者，扣10分④上班在护士站扎堆聊天每人扣0.5分健康宣教不到位扣0.5分；未做者扣1分2、基础护理情况（10分）①病人颜面脏、指甲长每人次扣0.5分②未进行宣教而发生跌倒、坠床每例扣5分3、护理文书质量（10分）①体温单漏记一项，扣0.2分②护理记录单涂改一处，扣0.5分③评估单、健康教育单少记录一次，扣1分④护理记录漏记一次，扣1分⑤记录与病情不相符，每次扣1分护理记录单干净工整，内涵好奖2分4、理论知识考核（10分）①理论知识考核不及格，扣4分②第二次考试不及格，扣6分医院理论考试优秀奖3分5、技术考核（10分）①每月技术考核不及格，扣5分②不参加考试扣10分科室考试优秀奖2分劳动纪律（15分）1、按时到岗情况（5分）①每迟到一次扣0.5分②上班私自脱岗者每次扣2分③上班串岗者每发现一次扣1分长期提前半小时到岗者奖2分2、请假情况（5分）①私自调班一次扣1分②旷工两小时扣2分③请事假超过三天扣当月奖金3、院各种会议及科室业务学习情况（5分）①迟到一次扣1分②无故不参加扣2分思想品德（15分）1 工作责任心（5分）因责任心不强造成不良后果者扣2分；造成严重不良后果者扣当月奖金2.、仪表、行为、着装规范（5分）①仪表不整，长发、穿高跟鞋、带耳环、戒指，每发现一次扣0.5分②上班玩手机、游戏每发现一次扣0.5分3、服务态度（5分）病人对服务态度不满意、与病人争吵，每次扣5分病人提出表扬每次奖2分护理差错（10分） ①一般护理差错每次扣4分②严重护理差错扣当事人当月奖金绩效考核标准项目分值考核内容扣分依据奖分依据护理质量（50分）1、岗位职责落实情况（10分）①重病人、新病人未实行床头交接扣5分②未及时巡视病房，每发现一次扣2分③时间用药漏用一次，及时补救，未造成不良影响，扣3分；造成不良后果者，扣10分④上班在护士站扎堆聊天每人扣0.5分健康宣教不到位扣0.5分；未做者扣1分2、基础护理情况（10分）①病人颜面脏、指甲长，每人次扣0.5分②可避免而发生褥疮不得分③未进行宣教而发生跌倒、坠床每例扣5分3、护理文书质量（10分）①体温单漏记一项，扣0.2分②护理记录单涂改一处，扣0.5分③评估单、健康教育单少记录一次，扣1分④护理记录漏记一次，扣1分⑤记录与病情不相符，每次扣1分护理记录单干净工整，内涵好奖2分4、理论知识考核（10分）①理论知识考核不及格，扣4分②第二次考试不及格，扣6分医院理论考试优秀奖3分5、技术考核（10分）①每月技术考核不及格，扣5分②不参加考试扣10分科室考试优秀奖2分劳动纪律（15分）1、按时到岗情况（5分）①每迟到一次扣0.5分②上班私自脱岗者每次扣2分③上班串岗者每发现一次扣1分长期提前半小时到岗者奖2分2、请假情况（5分）①私自调班一次扣1分②旷工两小时扣2分③请事假超过三天扣当月奖金3、院各种会议及科室业务学习情况（5分）①迟到一次扣1分②无故不参加扣2分思想品德（15分）1 工作责任心（5分）因责任心不强造成不良后果者扣2分；造成严重不良后果者扣当月奖金2.、仪表、行为、着装规范（5分）①仪表不整，长发、穿高跟鞋、带耳环、戒指，每发现一次扣0.5分②上班玩手机、游戏每发现一次扣0.5分3、服务态度（5分）病人对服务态度不满意、与病人争吵，每次扣5分病人提出表扬每次奖2分护理差错（10分） ①一般护理差错每次扣4分②严重护理差错扣当事人当月奖金。