一、产科病历书写范文

主诉 停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。

现病史 患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa；停经28周产前检查发现血压高，最高达18.7/12kPa，平时波动于16~18.7/10.7~12kPa，下肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。

4月28日第7次检查，血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。

今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。

停经4月左右有胎动感。停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃，自服感冒冲剂，3天治愈。

停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。

大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。

过去史 平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗，供史不详。

系统回顾 五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。 呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。

循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。 消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。

血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。 运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。

外伤及手术史：无。 中毒及药物等过敏史：无 个人史 生于上海，7岁上学，1981年进上海第三织布厂当工人，到过北京、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。

否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。无烟酒嗜好。

月经史 13 7 经量中等，色暗红，无痛经史。末次月经1991-7-12，预产期1991-4-19。

28~30 婚产史 27岁结婚，无流产、早产史。丈夫30岁，体健。

家族史 父64岁，健在。母60岁，有高血压病史10多年，最高达26.6/17.3kPa(200/130mmHg)。

兄妹各一，均健康。否认家族有双胎、畸形及遗传病史。

体格检查 一般情况 体温36.7℃，脉搏90/min，呼吸18/min，血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，身高162cm，体重75kg。发育正常，营养良好，平卧位，表情安静，神志清晰，应答切题，检查合作。

皮肤 色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。 淋巴结 全身浅表淋巴结未触及。

头部 头颅：无畸形、压痛，发黑有光泽，分布均匀，无外伤、疤痕、疮疖。 眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼具无浮肿，眼球无突出，运动自如， 结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔同大等圆，两侧对光反应良 好。

耳部：耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。 鼻部：无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。

口腔：呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿、龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。舌 苔白腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。

口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿 大，无脓性分泌物。

咽后壁无充血。咽反射正常，悬雍垂居中。

颈部 对称，柔软，无结节 ，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏 动，甲状腺不肿大。 胸部 胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°，胸壁无肿块及扩 张血管。

双乳对称，未见异常。 肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。 叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm 。

听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。 心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。

触诊：心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩 擦感。 叩诊：左、右心界正常，如右表。

锁骨中线距前正中线9cm。 右（cm） 肋间 左（cm） 2.0 Ⅱ 2.5 2.0 Ⅲ 4.0 3.0 Ⅳ 6.5 Ⅴ 8.5 听诊：心率90/min，律齐，各瓣音区心音正常，P2>A2，未闻及杂音，无心包摩擦 音。

腹部 视诊：全腹部膨隆，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦。 触诊：肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm，肝肋缘下未触及。

叩诊：肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。 听诊：肠蠕动3~4/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。

外阴及肛门 外阴发育正常，无红肿，溃疡及异常分泌物。肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。

脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；双下肢水肿至踝上2横指，加压有凹陷；肌张力及肌力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。 神经系 四肢运动及感觉良好。

二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、。

二、妇科护理病历书写范文

初步诊断：1.宫内妊娠32周，妊3产0，头位 2.妊娠高血压疾病，产前子癎 3.慢性高血压合并产前子癎 4.双测视网膜脱落 医生签名 病 程 日 志 2004.12.19 3Am 患者xxx，女性，21岁，汉族，已婚.主因"停经33周，水肿1个月，视物不清4天，头痛，恶心呕吐半天，抽搐2次"于2004年12月19日2时急诊入院. 一，病例特点： 1，已婚育龄女性，妊3产0，孕33周. 2，定期在当地银川市妇幼保健院产前检查，双下肢水肿1个月，4天前无明显诱因出现视物不清，左眼较重，当地医院及我院眼科诊断为"左视网膜剥脱"，1天前又出现右眼视物不清，头痛，恶心，呕吐，继而出现抽搐，血压170/110mmHg，送我院急诊科.在我院急诊科再次出现抽搐.当时血压185/125mmHg，孕期增重15公斤余. 3，否认高血压史及抽搐史. 4，查体：体温36.6℃，脉搏112次/分，呼吸19次/分，血压150/100mmHg，发育正常，营养中等，昏睡状态，尚能呼之能应，推入病房.全身皮肤无黄染及出血点，双侧瞳孔等大，等圆，双侧对光反射存在.下唇粘膜有表浅损伤，嘴边有血迹.双侧呼吸音清.双乳对称，乳头无凹陷.心肺（-），肝脾肋下未及，肝肾区叩痛（-），移动性浊音（-），双下肢浮肿（+）.专科检查：宫高/腹围：27/90cm，先露头浮，胎心156次/分，宫底脐上2指，无宫缩.肛查：未测.骨盆测量：未测 6，辅助检查：尿常规：比重1.025，潜血大量，蛋白≥3.0g/L. 血常规：WBC 12.8,RBC 4.72, HGB 146g/L,PLT 107*109/L,HCT 0.426，血型：B型 二，诊断与鉴别诊断： 1，宫内妊娠33周，妊3产0，头位：患者平素月经规律，月经周期4-5天/35-40天，末次月经2004年5月1日，因月经周期35-40天，因此预产期推算为2005年2月15日.根据孕期经过，腹部检查，胎心听诊152次/分，既往人工流产2次，故该诊断基本成立. 2，重度妊娠高血压疾病，产前子癎：停经33周，水肿，视物不清，头痛，恶心呕吐，血压高达185/125mmHG，尿蛋白≥3.0g/L，抽搐2次，否认既往抽搐史.本次抽搐表现为子癎样抽搐.患者否认平素有高血压史，基础血压诉110/80mmHg，根据国际标准可诊断为子癎，因发生在临产前，故诊为产前子癎. 3，慢性高血压合并产前子癎：患者既往血压不十分清楚，其母亲患高血压（具体不详）.患者年龄不大，否认平素有高血压史，基础血压诉110/80mmHg，孕期一直在银川系统保健至12.1，未发现血压增高.下肢水肿一个月，休息后可恢复.4天前无明显诱因出现视物不清，左眼较重，当地医院诊断为"左视网膜剥脱"，并来我院眼科确诊，同时相继出现右眼网膜脱落的症状.但缺乏血压升高的变化记录过程，也无血压升高相应的不适主诉.而以抽搐发作作为第二个主要症状表现出来.故该诊断不能完全排除，进一步确诊有待于完善各项检查及眼底检查是否有慢性高血压动脉硬化改变以及产后12周血压复查情况确定.。

三、符合标准的妇产科规范护理病历1份.

医病历书写范文.病案书写 张**，女，36岁，工人，2002年9月8日初诊。

10年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。2周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。

近2天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。查见：T:38.4℃，R:18次/分，P:96次/分，BP:120/75 mmHg。

舌质红，苔黄腻，脉滑数。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。

实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7*109/L，中性粒细胞84%。

清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。来源：考试大 参考答案： 住 院 病 历 姓名：张** 性别：女来源：考试大 年龄：36岁 民族：汉族 婚况：已婚 职业：工人 入院时间：2002年9月8日 病史采集时间：2002年9月8日 主述：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热 现病史：2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。

2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。 现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。

来源：考试大 既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。无其他重要病史可载。

个人史：无特殊情况可载。 月经及婚育史：月经史：15。

已婚。顺产1子，10岁。

流产1次。 过敏史：无药物及食物过敏史。

来源：考试大 家族史：父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。 体格检查： T:38.4℃ R:18次/分 P:96次/分 BP:120/75 mmHg来源：考试大 整体情况：神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

皮肤黏膜及淋巴结：皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。 头面颈项部：头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。

颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。来源：考试大 胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音；心尖搏动及心浊音界正常，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。

腹背部：腹部平软，腹部上输尿管点有压痛，无反跳痛，未触及包块；肝脾未及，胆囊无压痛（墨菲氏征阴性）。双肾区有叩击痛。

脊柱及四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；四肢正常，无浮肿。 前后二阴及排泄物：前后二阴未检（或未见异常），尿液深黄浑浊（或排泄物刻下未见）。

神经系统：未见异常。来源：考试大 实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。

血常规示白细胞12.7* 109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。

辨病辨证依据：素有下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，膀胱气化失司，水道不利，遂发为淋证，故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，故见小便短数，灼热刺痛，溺色深黄浑浊；腰为肾之府，湿热之邪侵犯于肾，故见腰痛、肾区叩痛；湿热内蕴，邪正相争，故见发热、畏寒、口苦；舌红，苔黄腻，脉滑数，均系湿热之象。

西医诊断依据： 1.有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状，有发热、畏寒等全身症状。 2.体征：体温达38.4℃。

双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛。 3..实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。

血常规示白细胞12.7*109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。

4.女性，36岁，有白带增多下阴瘙痒史，起病急骤。 入院诊断：来源：考试大 中医诊断：淋证—热淋 西医诊断：急性肾盂肾炎来源：考试大 治则：清热利湿通淋 方药：八正散加减： 扁蓄15g 瞿麦15g 木通5g 车前子15g 滑石30g先 制大黄15g 山栀10g 柴胡10g 黄芩10g 生草5g 水煎服 签名：参考答案 http://blog.sina.com.cn/s/blog_485db15f01009nto.html。

四、求几扁妇科儿科病历范文

妇科病历 一、妇科病历书写要求 参照一般病历要求，书写入院病历，并注意以下各项： （一）病史 现病史 详询主要症状的发生、发展，起病的检查和治疗变化的全部过程。

1.主诉阴道流血或月经异常者，须详记初潮年龄，以往有经周期，出血量及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。 2.主诉白带增多者，注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随症状（如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与有经、孕产关系等。

3.主诉腹部包块者，应记发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，有经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。 4.主诉腹痛者，详询发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其他症状（如闭经、早孕反应等），腹痛发作部位，有无转移、伴发症状（如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。

5.病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。 过去史 有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿，有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。

如曾行手术，须了解其手术名称、效果及对麻醉药品的反应。 个人史 1.月经史 初潮年龄，持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。

末次月经及前次月经时间。 2.婚姻史 结婚年龄或再婚年龄，丈夫健康情况。

不孕症者，须了解性生活情况。 3.孕产史 初孕年龄，孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。

末次妊娠年月，曾否采用避孕措施，方法、效果如何，有无副作用或并发症。 家庭史 有无遗传性或传染性疾病，如畸形、血友病、白化病、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。

（二）体格检查 1.按体检顺序进行，特别注意营养、发育、毛发分布及疏密，甲状腺是否肿大，乳腺发育是否良好，有无硬块。 2.常规妇科检查，包括下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。

（三）检验及其他检查 1.血、尿、粪常规及其他有关检验。 2.白带多或手术前患者，检查阴道滴虫、真菌及清洁度。

3.30岁以上已婚妇女，常规作宫颈细胞刮片检查。 4.按需要进行心电图、超声波、X线、CT等检查。

二、妇科病历举例 入院记录 卢芝香，女，40岁，已婚，浙江省肖山县人。汉族，上海东方开关厂工人，现住本市凤阳路100弄2号。

因发现腹部包块1年，近3月来明显增大，于1991-11-7入院。本人陈述，同日记录。

自1991年10月20日因发热、胃寒、下腹部疼痛，住**医院，检查子宫增大如拳，当时给予抗感染治疗。近3个月来，自觉明显增大，手脚发胀，腿肿。

最近2个月来伴小便频数，夜尿4~5次，色清，无尿痛。故于9月12日去黄浦区中心医院内科门诊诊治，经服药，腿肿消退，而腹胀依然。

以后一般情况尚好，近3月来月经量增多，间隔20~25天来一次，持续7~10天，色鲜红，伴血块，且有痛经。 患者平素身体较健壮。

3岁时曾患“麻疹”，无并发症；否认其他急、慢性传染病史。幼年曾接种牛痘苗。

近年来经常有全身性轻度浮肿，服利尿药后可消退。患胃病已数年，经常反酸、暧气。

未发现药物过敏史。 生于浙江省肖山县，自幼来沪，未到过外地，无烟酒嗜好，月经史18(3~5/30)天，量中，无痛经。

末次月经1991年10月10日，行经5天。前次月经1991年9月25日。

20岁结婚，丈夫已48岁，今年9月死于“胃癌”。婚后足月顺产三胎，子女均健在。

7年前人工流产一次，此后未再生育（未采取避孕措施）。父亲健在。

母亲10年前死于“宫颈癌”。兄2妹1均健在，无特殊病史。

体格检查 体温37.7℃，脉搏90/min，呼吸20/min，血压16/10.7kPa(120/80mmHg)，身高154cm，体重51kg，发育正常，营养中等，神志清楚，体检合作。全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，头颅、五官发育正常，瞳孔等大同圆，对光反应良好，扁桃体不大。

颈软，甲状腺不肿大。胸部对称，运动自如，双肺呼吸音清楚。

心率90/min，心律齐。心尖部可闻Ⅰ~Ⅱ级收缩其杂音。

下腹部正中稍膨隆，脐下腹中可触及一约小儿头大包块，表面不规则，质地坚韧、不以推动、无压痛，叩之呈实音。肝、脾未触及。

肠鸣音正常。脊柱无畸形，四肢活动自如，生理反射存在。

病理反射未引出。 妇科检查 外阴发育正常，阴毛分布均匀，两侧大小阴唇对称，会阴陈旧性裂伤Ⅱ°。

阴道伸展性好，有少量淡黄色分泌物，宫颈光滑肥大，颈口呈横裂状。宫体界线不清，包块几乎占据整个盆腔，偏于左侧，与左侧盆壁紧贴，质硬，不活动，并高出盆腔达下腹部，约似5个月妊娠子宫大小。

包块的右侧较肖滑，左侧明显高低不平。左侧附件被包块挤压，触诊不不清楚，触痛+；右侧附件增厚、压痛。

检验 血常规：红细胞计数4*1012/L，血红蛋白100g/L，白细胞计数8.6*109/L，中性80%，淋巴20%，出血、血凝时间均1min，血沉20mm/h。尿蛋白微量。

粪黄软，镜检无异常。肝、肾功能正常。

白带：滴。