一、给一个心肌梗塞死亡病例讨论,不要表格,着重要讨论内容

年龄：76岁

性别：男性

主诉：突发胸痛6小时

现病史：患者6小时前出现无明显诱因胸痛，为胸骨后闷痛，呈持续性，伴后背部放射，无腹胀，无腹痛，无恶心呕吐，无畏寒发热，无咳嗽咳痰。

讨论：

该患者为冠心病、急性冠脉综合征，患者虽然入院前有胸痛发作，但发作时均未捕捉到心电图，虽然有cTnT的升高，但由于患者胸痛部位位于右侧，因此是否为急性冠脉综合征还需要进行鉴别，经过检查基本排除其他原因导致的胸痛，因此冠心病所致胸痛诊断明确，入院后患者属于中危患者，这种情况下需要强化抗血小板、抗凝治疗，使患者病情稳定，如果患者病变得到稳定，择期行介入治疗就可以，但患者入院后再次胸痛发作，心电图出现ST段抬高，显示为高危患者，随时有发生心肌梗死的可能，此时需要当机立断，立即行介入治疗，以防患者心肌梗死的发生。介入治疗之后，由于患者属于高危ACS患者，又在关键血管部位植入DES，一旦术后发生支架内血栓，对患者的影响肯定是致命性的，所以术后给予强化抗血小板治疗，术后即刻替罗非班静脉滴注，以防急性期支架内血栓的发生，有一点需要注意，就是在双联强化抗血小板治疗基础上加用GPIIb/IIIa受体拮抗剂需对患者进行风险评估，中低危的PCI患者，ISAR-REACT2等研究已证实600mg氯吡格雷已提供了足够的血小板抑制作用，加用GPIIb/IIIa受体拮抗剂并不能增加获益，而高危患者加用GPIIb/IIIa受体拮抗剂可使PCI患者得到显著获益。

PCI手术的成功，更重要的是在于术后长期规范的抗血小板治疗。目前对于DES后血栓形成的可能机制从临床特点、病变特点、介入操作因素和支架本身及涂层影响等多方面进行了大量研究，表明过早停用抗血小板药物是植入DES后发生支架内血栓的最强独立预测因子。为了有效预防支架内血栓形成，必须规范使用氯吡格雷，且长期使用可使患者获益更为显著，2007年ACC/AHA重点更新的PCI指南中，明确建议考虑延长波立维治疗超过1年。最新公布的TYCOON注册研究前瞻性地对药物洗脱支架（DES）患者PCI术后抗血小板治疗持续时间与支架内迟发血栓形成的相关性进行了4年随访研究，结果显示，与波立维治疗12个月相比，DES患者使用波立维24个月，更为显著地预防了支架内迟发血栓形成，显著提高患者累积生存率。此外，DES患者PCI术后长期抗血小板治疗并不仅仅是为了防止支架血栓形成，其目的还在于预防全身动脉粥样硬化血栓形成。然而复杂病变患者这类高危人群，DES术后需要进行多长时间的抗血小板治疗，目前仍然没有明确的结论， 因为现有临床证据相互矛盾，且无多中心、随机研究证据，现有研究人群差异较大，此外，病变部位、支架（数量、长度、直径、类型、是否重叠）、用药时间及剂量等存在差异。但植入DES后规范使用氯吡格雷至少1年以上可以显著改善患者的预后。

对于急性冠脉综合征血栓负荷重的病人，不可忽视的另一重要环节就是规范的抗凝治疗，可预防心肌梗死范围扩大及新的梗死发生，可以预防动静脉血栓形成。本病例中患者年龄超过75岁，因此初始抗凝时无需要给予负荷剂量，由于患者属于高危患者，这种情况下还需要进一步加强抗凝治疗，也就是术后继续给予抗凝治疗，用至出院。由于患者行手术时距离最后一次依诺肝素应用超过8小时以上，所以术中还是给予依诺肝素0.3mg/kg，静脉注射，根据SYNERGY研究的一项事后分析提示SYNERGY研究中依诺肝素治疗组出血较多的原因是由于患者接受PCI时交叉使用了UFH。基于这一分析所提供的循证证据，ACC/AHA指南明确指出从PCI前到整个PCI治疗过程中应维持一致的抗凝治疗。

由于术中决定术后强化抗血小板治疗，同时也进行了抗凝治疗，为了防止术后出血的发生，尤其是应激或给予抗血小板药物之后导致的胃粘膜损伤，于术前给予奥美拉唑可以预防急性胃粘膜损伤导致的出血的可能。

二、心肌梗塞病历书写范文

主诉：突发胸痛、气短4小时 现病史：4小时前无明显诱因突然出现胸痛，以心前区为主，呈压榨样疼痛，伴烦躁不安，全身大汗，有濒死感，疼痛向肩背部及咽喉部放射，持续不缓解，伴恶心、呕吐少量为内容物，伴发热，体温为37.8℃，伴心悸、胸闷、气短，呈端坐呼吸，不能平卧位。

无咯血、咳粉红色泡沫痰，无尿频、尿急、尿痛，无腹痛、腹泻，自服“速效救心丸”后症状无缓解，急来本院，门诊行心电图检查示：“急性下壁心肌梗塞”，以“急性下壁心肌梗塞”收住我科。自发病以来，精神紧张，未进饮食，大小便如常。

既往史： 既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；无药物及食物过敏史；无重大外伤史及手术史；否认有害物质接触史及特殊理化毒物接触史；无吸毒史；无输血史，预防接种史不详。 3~ 5 个人史：出生于本地，无长期外地居住史，否认烟酒等不良嗜好，月经史14 28~30 2013-01-24，适龄结婚，配偶及子女均体健 家族史：否认家族特殊疾病遗传史。

体格检查 体温：36.5℃ 脉搏：85次/分 呼吸：18次/分 血压：120 / 80mmHg 发育正常，营养中等，自主体位，体检合作。神志清楚，精神正常，全身皮肤无黄染、皮疹及出血点；未见肝掌及蜘蛛痣。

浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小及外形正常；头部无运动异常，眼睑无浮肿，眼球活动自如，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛。

鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。口唇无发绀，伸舌不偏，牙无龋病及缺损，牙龈无出血，扁桃体不大，咽部无充血。

颈软，无颈静脉怒张，未闻血管杂音，气管居中，甲状腺不大。胸廊对称无畸形，胸壁无静脉曲张，无皮下气肿，无胸壁肿胀，胸部无压痛，乳房正常；双侧呼吸运动对称，胸式呼吸，节律齐，无增强或减弱，触觉语颤双侧对称，无增强及减弱，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。

心前区无异常隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内1.0cm处，心界不大，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，腹壁静脉无曲张，未见蠕动波，腹壁柔软，无压痛及反跳痛，无包块，肝、脾肋下未触及，肝、脾区无叩击痛，双肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音：XX次/分， 无增强及减弱，未闻及振水音及血管杂音。

外生殖器发育正常，肛门无外痔、肛裂。脊柱呈生理弯曲，无压痛、叩击痛，活动自如。

四肢无畸形，关节无红肿及运动障碍，双下肢无水肿。四肢肌力正常，腹壁反射存在，Babinski征未引出。