人身损害赔偿民事起诉状样本是什么？

原告：姓名，民族，出生日期，职业，住址。

被告：姓名，民族，出生日期，职业，住址。 诉讼请求： 1、要求被告赔偿原告（费用名称如医药费、误工费、护理费、伤残补偿金等）损失**元。

2、本案诉讼费由全部由被告承担。 事实和理由： 应写明侵害行为的事实和侵害后果的事实。

若是人身伤害的，应写明受侵害的时间、地点、起因、经过，实际损害程度、恢复状况、就医情况等，作过法医鉴定的也应写明结论。若是姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权受到侵害的，应写明侵权行为的具体情节、后果和影响。

此致 甘肃省**人民法院 具状人（本人签名）： **年**月**日 注：1、诉状若是手写的，须用蓝黑或黑墨水钢笔书写，诉状用A4纸。 2、诉讼副本应按被告人数提交。

3、随诉状应交原告身份证复印件及有关验伤单、伤势证明、护理证明及各种合理费用凭据、转院证明等。 。

请给出一些人身伤害起诉状

民事起诉状

原告：xxx，性别：男，1969年5月 日出生，汉族，住贵州省紫云苗族布依族自治县宗地乡打若村，身份证号： ，联系电话：xxxx

被告：xxx，性别：男， 年 月 日出生，汉族，住浙江省台州市路桥区蓬街镇新市街，联系电话：xxxx

被告：xxx，性别：男， 年 月 日出生，汉族，住浙江省台州市椒江区三甲街道东海村xx号，联系电话：xxxx

被告：路桥区金清镇民丰村村民委员会，住所地：路桥区金清镇民丰村，法定代表人： 主任，联系电话：

请求事项

1、判令三被告共同赔偿原告各项经济损失计住院伙食补助费1950元（30元/天*65天），护理费19200元（80元/天*240天），残疾赔偿金48141.6元（9258元/年*20年*26%），误工费33000元（100元/天*30天*11个月），营养费975元（15元/天*65天），被抚养人生活费42432元（7072元/年*6年），精神抚慰金10000元，鉴定费1800元，后续治疗费7000元。以上共计164498.6元。

2、判令三被告承担本案的诉讼费用。

事实与理由

2008年11月19日早晨，原告xx在“江西”承包的位于三甲街道的一农村建房工地上干活（工资100元/天）。9时左右，被告xx因急需用人来到“江西”的工地上找“江西”借人，因人手少，经短暂商量后xx问我是否愿意去，我答应了，随后搭乘xxx的摩托车一同前往其承揽的由被告xxx承包的路桥区金清镇民丰村科技文化中心工地上干活。当日下午2时30分许，原告在上班作业（锯木板）时从高处摔下受伤，当时被告xx和xx将原告送到台州市博爱医院住院治疗。原告经医院诊断为1、右侧3—9肋骨骨折伴血气胸；2、左股骨中下段粉碎性骨折；3、右股骨粗隆骨折；4、左侧髂骨翼骨折；5、右桡骨远端粉碎骨折，尺骨茎突骨折；6、左肾挫裂伤；7、右侧创伤性湿肺。原告共住院65天，于2009年1月23日出院，原告xx和xx共同支付了医药费。2009年10月30日，原告经台州华鸿司法鉴定所鉴定，右侧3—9肋骨骨折构成九级伤残，右髋关节功能丧失25%以上构成十级伤残，右腕关节功能丧失50%以上构成九级伤残；护理期限为3个月左右；误工休闲时间为10—11个月左右；后续治疗费约为7000元。事故发生后，三被告未对原告的经济损失进行赔偿。为此，现特向贵院提出起诉，请予以支持。

证据和证据来源

1、原告身份证明

2、三被告身份信息

3、病历

4、鉴定意见书

5、鉴定费发票

此致

路桥区人民法院

具状人：xxxx

2009年11月16日

民事起诉书范文

（一）首部1、标题民事诉状居中排列，上下各空出一行，突出标题。

2、当事人身份情况1）原告（自诉人）（1）自然人依次写明原告/自诉人“姓名，性别，年龄（某年某月某日出生），民族，籍贯（如某省某市/县人），工作单位和职业，住？？？？？？？？？？？？”。 上述各项在格式上应作为一个自然段对待。

（2）法人或非法人单位：依次写明原告的“单位名称，地址：？？？？？？？？？？？？。邮编：？？？？？？？？？？？？法定代表人/负责人 ，系该公司？？？？？？？？？？？？”。

2）法定代理人“法定代理人 （系被代理人之？？？？？？？？？？？？），性别，年龄，工作单位和职业，住？？？？？？？？？？？？”。3）委托代理人（1）公民代理 写法同法定代理。

（2）律师代理 “委托代理人 ，系某某律师事务所律师”。（3）法律工作者代理 “委托代理人 ，系某某法律事务所法律工作者”。

4）被告/被告人（1）自然人被告 依次写明“被告（人） （系原告之？？？？？？？？？？？？），性别，年龄（某年某月某日出生），民族，籍贯（如某省某市/县人），工作单位和职业，住？？？？？？？？？？？？”。（2）法人或非法人单位被告 写法同法人原告。

3、案由 案由即案件性质，如“离婚”，“债务纠纷”，“合同纠纷”，“损害赔偿”，“故意伤害”等。4、诉讼请求即原告或自诉人起诉到法院的目的和要求。

诉讼请求必须：合法合理，否则会导致败诉的不利结果；必须切实可行，即具有实际的可执行的内容；按照主、从顺序，分项列出，清楚明白。民事诉状的诉讼请求：“离婚” “债务纠纷”“合同纠纷”“损害赔偿”“故意伤害”（二）正文——事实和理由1、事实、证据部分1）内容民事：关于民事必须叙述清楚当事人双方争议的纠纷（事实）的起因、经过、争执的焦点、目前状况及法院查证认定的案件事实（起因、经过、争执的焦点、目前状况）。

2）格式“一案一事一段”。3）要求事实是案件的基础，也是诉状的基本内容。

在叙述案件事实的同时，为了证明自己所述事实的客观性和真实性，原告在叙事案件事实的过程中，应当随时将自己持有的、能够证明该部分事实的相关证据予以说明。例如“原、被告于某年某月某日经协商谈判在某地签订某某合同一份。

合同第某条规定，“原告在合同生效后7日内预付被告货款5万元，被告应在收到预付款后10日内，将5吨原料发运给原告；原告收到货物后应在15天内电汇全部余款给被告”（见后附证据一）。原告依约预付被告货款5万元（见后附证据二/见后附汇票），而被告收到预付款后仅发运给原告原料2吨，经原告多次催讨，被告既不退款也不继续履行合同，致使原告的合同目的无法实现，利益受损”。

2、起诉理由和法律依据 即原告关于案件性质、被告行为性质及诉讼请求合法性的主观分析和看法，一般包括以下几点： 1）“综上所述，原告认为”； 2）概括案件主要事实情节（即以概括的案件事实作论据/切事而论），而后结合法律的相关基本原则（即以法律为论据/依法说理），分析、论述案件性质或被告行为的性质（如违法、违约或侵权），得出“依法应否承担法律责任”的结论； 3）根据相关案件事实，结合相应的法律规定，依法分析、论述被告行为的情节轻重；4）起诉目的、法律依据和起诉要求：“原告为保护 权益不受非法侵害，根据中华人民共和国《 法》第 条之规定，特诉诸贵院，恳请依法公断”。 理由部分不能分段，应以一个自然段完成。

不能长篇大论，应平时简明，言简意赅。（三）尾部1、文书致送单位：“此致某某人民法院”2、具状人签名：在右下角。

3、具文时间：位于签名之下。4、附项：顶着左边的格。

“附：1、本状副本 份（根据被告人数确定）；2、（证据） （名称） （数量）”。

有关故意伤害罪刑事附带民事诉讼书范文

附带民事诉讼原告人：骆**，女，76岁，住***。

附带民事诉讼原告人：林**，男，50岁，住址同上。 附带民事诉讼原告人：林**，女，48岁，住址同上。

附带民事诉讼原告人：林**，男，21岁，住址同上。 附带民事诉讼原告人：李**，女，21岁，住址同上。

附带民事诉讼原告人：邓**，女，35岁，住址同上。 附带民事诉讼被告人：邓**，男，50岁，住***。

诉讼请求： 1、请求依法追究被告人邓**犯故意伤害罪的刑事责任，并要求对其从重处罚。 2、依法判令被告人赔偿因其犯罪行为给众原告人造成的医药费等经济损失，截止2月12日医疗费7843.5元、护理费750元、误工费1235元、住宿费560元、住院伙食补助费4500元、营养费10000元、交通费200元，共14243.5元 事实与理由： 2007年1月8日上午，原告骆**提一桶污水到自家屋后倒，被告与众原告相邻而居，恰逢当日被告的次儿子结婚，在家摆酒席宴请亲戚朋友，被告认为骆在其儿子结婚当天在其屋前倒排污水对其不吉利，遂带其大儿子邓**等人将污水泼到骆身上，并将骆踢倒在地，后骆经法医鉴定为轻微伤（详见**公安局法医门诊检验报告书NO***）。

骆**的儿子林**听到骆的呼叫声后赶来阻止，又遭到被告及其亲戚朋友等人持木棒、菜刀、砖头欧打，致使林**头部等身体重要部位受到重创，左小腿完全性骨折，经法医鉴定为轻伤（详见***公安局法医门诊检验报告书NO***）；。后骆**家人林**、林**、李**、邓**等人见状后出来劝阻，也受到被告及其亲戚朋友等人欧打，导致林**、林**、李**、邓**等人身体均受到不同程度的伤害，法医鉴定均为轻微伤（详见**公安局法医门诊检验报告书NO9920997、NO9920991、NO9920992、NO9920994）。

事后，众原告均到***卫生院接受治疗，由于林**、林**、李**三人伤势较重，当日被送至***人民医院进行住院治疗，其中林**、李**住院治疗了10天（见**人民医院诊断证明书NO0083621、NO0043735），于1月17日治愈出院，而林**伤势则比较严重，至今仍在接受住院治疗。截止2月12日，众原告花费了医疗费共7843.5元（见医疗收费收据），另根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及参照《 省2006年度道路交通事故人身伤害赔偿计算标准》的有关规定，被告人的犯罪行为造成众原告的经济损失还有：误工费2750元、住宿费500元、住院伙食补助费1650元、营养费1000元、交通费500元。

基于上述事实，被告人邓**无视国家法律，胆大妄为，光天化日之下，唆使多人无故行凶伤人，故意伤害众原告的身体健康，情节恶劣，危害严重，其行为已构成故意伤害罪，依法应当受到法律的严惩。由于被告人故意伤害犯罪行为给众原告人造成的经济损失，依法应当承担赔偿责任。

为此，依据《刑事诉讼法》第77条规定，具状起诉，请求依法公正判决，维护原告人的诉讼请求及合法权益。 此致 ***人民法院 具状人：林** 二○○七年二月十三日。

有关故意伤害罪刑事附带民事诉讼书范文

附带民事诉讼原告人：骆**，女，76岁，住***。

附带民事诉讼原告人：林**，男，50岁，住址同上。

附带民事诉讼原告人：林**，女，48岁，住址同上。

附带民事诉讼原告人：林**，男，21岁，住址同上。

附带民事诉讼原告人：李**，女，21岁，住址同上。

附带民事诉讼原告人：邓**，女，35岁，住址同上。

附带民事诉讼被告人：邓**，男，50岁，住***。

诉讼请求：

1、请求依法追究被告人邓**犯故意伤害罪的刑事责任，并要求对其从重处罚。

2、依法判令被告人赔偿因其犯罪行为给众原告人造成的医药费等经济损失，截止2月12日医疗费7843.5元、护理费750元、误工费1235元、住宿费560元、住院伙食补助费4500元、营养费10000元、交通费200元，共14243.5元

事实与理由：

2007年1月8日上午，原告骆**提一桶污水到自家屋后倒，被告与众原告相邻而居，恰逢当日被告的次儿子结婚，在家摆酒席宴请亲戚朋友，被告认为骆在其儿子结婚当天在其屋前倒排污水对其不吉利，遂带其大儿子邓**等人将污水泼到骆身上，并将骆踢倒在地，后骆经法医鉴定为轻微伤（详见**公安局法医门诊检验报告书NO***）。骆**的儿子林**听到骆的呼叫声后赶来阻止，又遭到被告及其亲戚朋友等人持木棒、菜刀、砖头欧打，致使林**头部等身体重要部位受到重创，左小腿完全性骨折，经法医鉴定为轻伤（详见***公安局法医门诊检验报告书NO***）；。后骆**家人林**、林**、李**、邓**等人见状后出来劝阻，也受到被告及其亲戚朋友等人欧打，导致林**、林**、李**、邓**等人身体均受到不同程度的伤害，法医鉴定均为轻微伤（详见**公安局法医门诊检验报告书NO9920997、NO9920991、NO9920992、NO9920994）。

事后，众原告均到***卫生院接受治疗，由于林**、林**、李**三人伤势较重，当日被送至***人民医院进行住院治疗，其中林**、李**住院治疗了10天（见**人民医院诊断证明书NO0083621、NO0043735），于1月17日治愈出院，而林**伤势则比较严重，至今仍在接受住院治疗。截止2月12日，众原告花费了医疗费共7843.5元（见医疗收费收据），另根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及参照《 省2006年度道路交通事故人身伤害赔偿计算标准》的有关规定，被告人的犯罪行为造成众原告的经济损失还有：误工费2750元、住宿费500元、住院伙食补助费1650元、营养费1000元、交通费500元。

基于上述事实，被告人邓**无视国家法律，胆大妄为，光天化日之下，唆使多人无故行凶伤人，故意伤害众原告的身体健康，情节恶劣，危害严重，其行为已构成故意伤害罪，依法应当受到法律的严惩。由于被告人故意伤害犯罪行为给众原告人造成的经济损失，依法应当承担赔偿责任。为此，依据《刑事诉讼法》第77条规定，具状起诉，请求依法公正判决，维护原告人的诉讼请求及合法权益。

此致

***人民法院

具状人：林**

二○○七年二月十三日

民事起诉书范文

（一）首部

1、标题

民事诉状

居中排列，上下各空出一行，突出标题。

2、当事人身份情况

1）原告（自诉人）

(1)自然人

依次写明原告/自诉人“姓名，性别，年龄（某年某月某日出生），民族，籍贯（如某省某市/县人），工作单位和职业，住？？？？？？？？？？？？”。

上述各项在格式上应作为一个自然段对待。

(2)法人或非法人单位：

依次写明原告的

“单位名称，地址：？？？？？？？？？？？？。邮编：？？？？？？？？？？？？

法定代表人/负责人 ，系该公司？？？？？？？？？？？？”。

2）法定代理人

“法定代理人 （系被代理人之？？？？？？？？？？？？），性别，年龄，工作单位和职业，住？？？？？？？？？？？？”。

3）委托代理人

(1)公民代理

写法同法定代理。

(2)律师代理

“委托代理人 ，系某某律师事务所律师”。

(3)法律工作者代理

“委托代理人 ，系某某法律事务所法律工作者”。

4）被告/被告人

(1)自然人被告

依次写明

“被告（人） （系原告之？？？？？？？？？？？？），性别，年龄（某年某月某日出生），民族，籍贯（如某省某市/县人），工作单位和职业，住？？？？？？？？？？？？”。

(2)法人或非法人单位被告

写法同法人原告。

3、案由

案由即案件性质，如“离婚”，“债务纠纷”，“合同纠纷”，“损害赔偿”，“故意伤害”等。

4、诉讼请求

即原告或自诉人起诉到法院的目的和要求。

诉讼请求必须：

合法合理，否则会导致败诉的不利结果；必须切实可行，即具有实际的可执行的内容；按照主、从顺序，分项列出，清楚明白。

民事诉状的诉讼请求：

“离婚” “债务纠纷”“合同纠纷”“损害赔偿”“故意伤害”

（二）正文——事实和理由

1、事实、证据部分

1）内容

民事：

关于民事必须叙述清楚当事人双方争议的纠纷（事实）的起因、经过、争执的焦点、目前状况及法院查证认定的案件事实（起因、经过、争执的焦点、目前状况）。

2）格式

“一案一事一段”。

3）要求

事实是案件的基础，也是诉状的基本内容。在叙述案件事实的同时，为了证明自己所述事实的客观性和真实性，原告在叙事案件事实的过程中，应当随时将自己持有的、能够证明该部分事实的相关证据予以说明。

例如“原、被告于某年某月某日经协商谈判在某地签订某某合同一份。合同第某条规定，“原告在合同生效后7日内预付被告货款5万元，被告应在收到预付款后10日内，将5吨原料发运给原告；原告收到货物后应在15天内电汇全部余款给被告”（见后附证据一）。原告依约预付被告货款5万元（见后附证据二/见后附汇票），而被告收到预付款后仅发运给原告原料2吨，经原告多次催讨，被告既不退款也不继续履行合同，致使原告的合同目的无法实现，利益受损”。

2、起诉理由和法律依据

即原告关于案件性质、被告行为性质及诉讼请求合法性的主观分析和看法，一般包括以下几点：

1）“综上所述，原告认为”；

2）概括案件主要事实情节（即以概括的案件事实作论据/切事而论），而后结合法律的相关基本原则（即以法律为论据/依法说理），分析、论述案件性质或被告行为的性质（如违法、违约或侵权），得出“依法应否承担法律责任”的结论；

3）根据相关案件事实，结合相应的法律规定，依法分析、论述被告行为的情节轻重；

4）起诉目的、法律依据和起诉要求：

“原告为保护 权益不受非法侵害，根据中华人民共和国《 法》第 条之规定，特诉诸贵院，恳请依法公断”。

理由部分不能分段，应以一个自然段完成。

不能长篇大论，应平时简明，言简意赅。

（三）尾部

1、文书致送单位：

“此致

某某人民法院”

2、具状人签名：在右下角。

3、具文时间：位于签名之下。

4、附项：顶着左边的格。

“附：

1、本状副本 份（根据被告人数确定）；

2、（证据） （名称） （数量）”。

我要一份民事诉讼状的范文

民事起诉状 原告：**，男，1964年10月出生，汉族，**矿业集团**煤矿职工，住**矿业集团**煤矿北二宿舍。

被告：**矿业集团陶庄煤矿。 法定代表人：**，矿长。

诉讼请求 1、判令被告安排原告适当工作； 2、判令被告支付原告一次性伤残补助金10600元； 3、判令被告为原告补缴养老保险费、失业保险费、医疗保险费、工伤保险费； 4、裁决被告补发其克扣原告的工伤津贴及伤残待遇； 5、诉讼费用由被告承担。 事实与理由 1994年12月原告与被告建立劳动关系，在被告煤矿井下从事采煤工作。

原告与被告建立劳动关系期间曾经三次工伤。1996年5月在井下采煤时致右腕骨骨折；1997年9月在井下采煤工作时被煤矸石砸致右侧第8肋骨骨折；1998年11月在井下采煤工作时被煤矸石砸致右髋骨骨折。

由于原告伤势严重无法从事工作，被告安排原告在家休养。2000年9月26日，被告为原告进行伤残鉴定，原告构成五级伤残。

2003年5月，被告在**矿业集团**矿医院对原告的伤残做了复检，2003年10月31通知原告复检结果为七级伤残。2003年11月5日原告领取工资时，被告称从2003年10月起不再支付原告工伤待遇。

2003年11月17日，原告到**市劳动 争议仲裁委员会申请仲裁。2004年2月25日，**市劳动 争议仲裁委员会给原告送达了（2003）*劳裁字第97号裁决书。

综上所述，原告与被告劳动法律关系已经成立，原告在工作中造成人身损伤已经构成工伤，被告不能解除与原告的劳动合同，原告依法应当享受伤残待遇。为此，根据《中华人民共和国劳动法》之规定，特请求你院为原告上述诉讼请求依法判处。

此致 **市**区人民法院 起诉人：** 二零零四年三月二日。

如何写,《人身损害赔偿起诉状》

一、抬头写明：《民事起诉状》

二、原告（自然人）：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址、联系方式。

三、被告：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址、联系方式。 /原告（法人） ：名称、地址、联系方式。 法定代表人：姓名、职务。

四、委托代理人：姓名、性别、年龄、民族、职务、工作单位、住址、联系方式。 被告：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址、联系方式。

五、请求事项：（写明向法院起诉所要达到的目的）。

一般是：

1、请求人民法院依法判令被告支付原告医疗费、误工费、残疾赔偿金、护理费、交通费、营养费 等共计多少钱；

2、依法判令本案诉讼费由被告承担。

六、事实和理由：（写明起诉或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址）。 即：什么时间什么地点被告违章行驶导致原告受伤入院治疗，以及造成的伤情和治疗情况。

1、如果是交通事故导致的，可以参照《交通事故认定书》；

2、如果是打架斗殴可以参照警察做出的《处理决定书》。

七、 此致 诉讼的人民法院；

八、起诉人 和年月日。