内科护理观察记录单的书写有哪些要求？

内科护理观察记录单的书写的要求如下： （1）日期栏每天只填一次，由首班负责填写。

如记录时间 跨日，则在相应栏写新日期。 （2）时间记录时间具体到分钟，填写方法同医嘱单。

（3）病情记录内容①根据病情决定记录次数，手术当天要 有术后护理情况记录，术后根据病情决定记录次数。 ②记录当班 护士观察到的病情、执行医嘱、护理计划、采取护理措施后患者 的身心反应，向患者交代的注意事项及健康教育效果评价等。

③ 记录应当具有动态性和连续性，能反映患者病情的特点。护士应 根据专科疾病护理特点确定病情观察重点，将观察到的客观病情 按照时间顺序记录，同时记录采取的护理措施及其效果评价。

重 点记录客观病情、护理行为及具体护理措施。④病情稳定的患者 每周书写护理记录1〜2次，实施特殊治疗、特殊检查、特殊用 药、特殊护理及病情变化的患者须及时写记录。

患者化验检查阳 性结果，有相应治疗及护理措施须护理观察的，应在护理记录中 体现。 ⑤患者病情发生变化随时记录，如病情危重，根据医嘱及 时书写危重（特殊观察）患者护理记录。

⑥书写记录结束在签名 栏上签全名。

谁能告诉我内科一般护理记录单怎么写？最好是发一张给我看！

一.首次护理记录的内容包括：

1、入院时间、入院方式、诊断；

2、主诉不适症状；

3、生命体征；

4、护理查体获得的阳性体征；

5、生活自理情况（包括异常情况或残疾）；

6、护理级别；

7、医嘱饮食要求；

8、治疗、护理措施实施情况及效果；

9、重要的告知项目、效果。 首次护理记录规范样例 1

2.4 5:30

于5:10平车推入病房，诊断为“冠心病、高血压3级（极高危险组）、心功能Ⅲ级”。右手背有一静脉留置针为急诊带入，处于急诊带入静滴5%GS250ml、硝普钠30mg,30ug/min输液中，液体余200ml。自诉“喘，呼吸费力，不能平卧。”T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。口唇发绀，双下肢轻度指压痕。 Ι级护理，低盐低脂饮食，吸氧4L/min，取半卧位，心电监护示：窦律，心率110次/分。硝普钠调至50ug/min。行心电图检查，采血标本急检肾功、离子。告知卧床休息，在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解。

首次护理记录规范样例 2

7.18 9:00

于8:30平车推入病房，诊断为“脑出血”。呈浅昏迷状态，躁动，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏。左侧肢体肌力Ⅴ 级，右侧肢体肌力Ⅰ 级。心电监护示：窦律。特级护理，禁食水。吸氧3L/min。在征得家属同意后给予约束带约束四肢。行术前准备，头部备皮，采血交错送检。硝普钠以10ml/h输液泵中。

首次记录中现病史的书写原则为现病史与病情发展有必然联系的写，没有则不写。

二.住院过程记录

住院过程记录的内容包括病情变化时患者的主诉，发生变化的生命体征，护理查体获得的阳性体征，针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果，重要的健康教育内容、效果等。

三.手术患者护理记录的内容

内容包括几点回病房；用的什么麻醉方式，做的什么手术；回病房后的情况：是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出，引流条、量、色，输液情况有几组、什么药、余量；清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果；患者自述的感觉；次日手术者应记录术前准备，用药及睡眠情况等。

内科护理病历怎么写

[内科护理论文] 具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程进行的客观记录： 1、逐条理解医嘱意义和要求，并与各条医嘱对应，回答执行情况和结果，不恰当、不明白、不清楚的医嘱要及时询问，避免承担错误的直接责任。

2、以病情、医嘱为记录主体，同时体现各专科业务护理常规内容，并与医生及时沟通，保持与医嘱的一致性，不仅有阳性表现，还应有重要的阴性表现。 3、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题——处理——效果”三段式的方法记录；针对问题，保持动态连续，不得中断。

4、记录内容描述要客观、具体、真实、及时，不随便写主观推断性语言、定论性的语言和笼统语言，不用护理诊断及分析相关因素。使用医学术语。

5、不使用描述忌语：如：通知医生未处理、病情稳定（尤其危重病人）大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、（无原因）病人不在病房等。 6、“八重视”：重视专业知识和能力的提高（医学知识、 护理常规、操作规范等）；重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间；重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果；重视事件汇报时间、对象、事件和结果的及时妥当记录（必要时在记事本上记录）；重视可能的危险、纠纷及事件，进行及时、妥当记录（必要时另备记事本）；重视尊重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录；重视签字的严肃性；重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性。

7、不涂改，错字划两道，一页上错字少于2处，黑蓝墨水，正确使用简写和外文，过敏用红笔记录于体温记录单相应处。 8、病情变化时，按问题重要性调整书……。

心内科交班报告范文

不同的医院，制度有所不同。可参阅以下内容：

护理值班、交接班管理制度

本制度规定了护理人员值班、交接班的工作要求。用于对全体护士值班、交接班过程的控制，以确保护理人员按规定要求参加值班、交接班工作。

一、职责：

1.护理部负责制定“护理值班、交接班管理制度”。

2.科护士长负责抽查执行制度的情况。

3.护士长参加交接班，并负责检查、指导、监督制度的执行情况。

4.护士严格执行有关规定，认真履行职责。

二、内容和要求：

1.值班：

(1)单独值班人员应为注册护士；实习护士一律不准单独值班。

(2)各病区均设24小时值班人员。值班人员必须认真履行职责，填写值班记录。

(3)未经交接班，值班人员不得擅自离开岗位。

(4)按时巡视，掌握病情，发现病情变化及时报告值班医生。

(5)负责新入院、急诊病人、病室内危重病人的处置及抢救工作。

(6)按时、准确完成本班工作，指导实习、进修护士和卫生员工作。

(7)参与病室及探视、陪护人员的管理，按时熄灯，遇有可疑人要询问，遇有重要或异常情况应及时向上级报告。

(8)节假日增设备班人员，白天值班人员不得少于3人，备班人员应与病区保持有效的联系。

2.交班：

(1)病区每日晨间集体交接班一次。

(2)交班前，值班护士应完成好各种护理记录，检查各项工作完成情况，防止错误或遗漏。

(3)交班顺序依次为：护士交班报告、护理记录单、特殊情况及有关注意事项、床旁交接、与治疗班和主班交接。

(4)床旁交接的内容是：危重、新入院、当日手术、正在输液和一级护理的病人；主要交病人的病情、治疗、护理、皮肤、液体输入、医嘱执行及新病人的一般情况。

3.接班：

(1)做好接班前准备：着装整齐、仪表端庄、精神饱满。

(2)参加交班，精力集中，认真听取交班人员所交的各项情况。

(3)床头接班，对交接内容有疑问的应主动提出，以明确情况。

(4)当面查对、清点毒麻药和有关物品、器材，进行登记并签名。

附：十交十不交

1.衣帽不整不交不接

2.本班工作未完成不交不接

3.为下班准备工作未做好不交不接

4.输液、输血不通畅不交不接

5.各种引流不通畅不交不接

6.医疗器械及药品数字不符不交不接

7.抢救物品不符不交不接

8.医嘱未查对不交不接

9.危重病员床铺不干燥不交不接

10.治疗室、办公室不整洁不交不接

护理查房记录范文

您好！我来说上几句.

一、 护理业务查房：

1、 临床临床护理查房：

是对新入、危重病人的现存护理问题、措施、护理效果、护理质量进行的护理查房，目的是检查、指导责任护士的工作质量，及修正指导护理措施。时间在20分钟内。

2、个案护理查房：

是针对疑难、复杂、特殊、新开展的治疗护理项目等病人，护理方案、护理措施以及护理质量进行的查房。目的是指导解决修正病人的护理方案，护理措施。时间应在30—40分钟。

3、护理教学查房：

根据教学大纲的要求，选择专科疾病的典型病例的护理方案进行的查房。目的是了解病人的护理质量，了解指导护生运用护理程序的能力，责护带教的质量，复习疾病的相关知识。

二、护理行政查房：

1、 院级护理行政查房：

院级护理质量组织对临床护理单元的护理行政管理进行检查，了解，指导，协调修正护理行政管理质量的过程。

2、科级护理行政查房；

科护理管理组织对护理单元进行护理行政管理质量检查，了解，指导，协调修正护理行政管理质量的过程。

3、护理单元护理行政查房：

护理单元组织护理质量组对本护理单元的护理管理质量检查，发现问题，解决问题，消除安全隐患的过程。

下面列举一个查房记录，供您参考：

护理查房记录

时间：2008.3.27

参加人员：10人

主查人：王**

病人床号：15床

病人姓名：孙**

诊断：高血压脑出血

主要内容：

1、分管护士简述病情经过。

2、分管护士汇报病人存在的护理问题。

3、脑室体外引流护理要点。

4、病人健侧、瘫痪侧、平卧位正确卧位。

5、为偏瘫病人翻身（两人实际操作）。

6、瘫痪侧肢体功能锻炼（分管护士演示）。

7、健康教育评价：问患者家属如何预防便秘？肢体功能锻炼（实际操作）。

就这样了 希望能够帮助到你！

心内科交班报告范文

不同的医院，制度有所不同。

可参阅以下内容： 护理值班、交接班管理制度 本制度规定了护理人员值班、交接班的工作要求。用于对全体护士值班、交接班过程的控制，以确保护理人员按规定要求参加值班、交接班工作。

一、职责： 1.护理部负责制定“护理值班、交接班管理制度”。 2.科护士长负责抽查执行制度的情况。

3.护士长参加交接班，并负责检查、指导、监督制度的执行情况。 4.护士严格执行有关规定，认真履行职责。

二、内容和要求： 1.值班： （1）单独值班人员应为注册护士；实习护士一律不准单独值班。 （2）各病区均设24小时值班人员。

值班人员必须认真履行职责，填写值班记录。 （3）未经交接班，值班人员不得擅自离开岗位。

（4）按时巡视，掌握病情，发现病情变化及时报告值班医生。 （5）负责新入院、急诊病人、病室内危重病人的处置及抢救工作。

（6）按时、准确完成本班工作，指导实习、进修护士和卫生员工作。 （7）参与病室及探视、陪护人员的管理，按时熄灯，遇有可疑人要询问，遇有重要或异常情况应及时向上级报告。

（8）节假日增设备班人员，白天值班人员不得少于3人，备班人员应与病区保持有效的联系。 2.交班： （1）病区每日晨间集体交接班一次。

（2）交班前，值班护士应完成好各种护理记录，检查各项工作完成情况，防止错误或遗漏。 （3）交班顺序依次为：护士交班报告、护理记录单、特殊情况及有关注意事项、床旁交接、与治疗班和主班交接。

（4）床旁交接的内容是：危重、新入院、当日手术、正在输液和一级护理的病人；主要交病人的病情、治疗、护理、皮肤、液体输入、医嘱执行及新病人的一般情况。 3.接班： （1）做好接班前准备：着装整齐、仪表端庄、精神饱满。

（2）参加交班，精力集中，认真听取交班人员所交的各项情况。 （3）床头接班，对交接内容有疑问的应主动提出，以明确情况。

（4）当面查对、清点毒麻药和有关物品、器材，进行登记并签名。 附：十交十不交 1.衣帽不整不交不接 2.本班工作未完成不交不接 3.为下班准备工作未做好不交不接 4.输液、输血不通畅不交不接 5.各种引流不通畅不交不接 6.医疗器械及药品数字不符不交不接 7.抢救物品不符不交不接 8.医嘱未查对不交不接 9.危重病员床铺不干燥不交不接 10.治疗室、办公室不整洁不交不接。

冠心病的护理记录

病人有活动后气促现象，很可能有心衰的存在。

护理诊断：1、活动无耐力 与氧的供需失调有关2、气体交换受损 与氧的供需失调有关3、疼痛 与心肌缺血、缺氧有关4、恐惧 与疼痛时担心疾病预后有关5、知识缺乏 缺乏与疾病相关的知识6、潜在并发症：心律失常预定目标：1、病人能参与所需要的身体活动，主诉进行活动时舒适感逐步增加。2、病人活动后呼吸困难现象明显改善。

3、病人主诉疼痛程度减轻或消失。4、病人主诉恐惧感减少或消失。

5、病人能描述该疾病的预防、护理等知识。6、未发生心律失常。

护理措施：（简单的写写）1、吸氧，2、活动与休息 制定计划3、疼痛、呼吸困难的观察4、减少或避免诱因5、遵医嘱用药6、心理护理7、健康宣教8、生命体征的监测。