1.慢性病卡申请表怎么写

患有24种慢性病之列病种的参保人员，可在当地社居委领取并如实填写《慢性病就诊卡申请表》，同时提供本人真实有效的病历、化验及检查报告单等，经市医疗保险专家委员会确认后，由市医疗保险经办机构发放《慢性病就诊卡》。

参保居民自领取《慢性病就诊卡》之日起，凭该卡可享受规定的门诊补助待遇；未参保的城镇居民在当地社居委办理参保登记手续时，可一并领取并如实填写《慢性病就诊卡申请表》，最终也需经市医疗保险专家委员会确认 现行的《安庆市城镇居民基本医疗保险暂行规定》中明确：持《慢性病就诊卡》的参保居民，每年可选择一家经批准的定点医院或社区定点医疗机构为自己的慢性病定点诊疗机构，其在定点机构发生的符合规定的医疗费用，按规定进行门诊补助。 现行的《安庆市城镇居民基本医疗保险暂行规定》中，对我市城镇居民基本医疗保险慢性病待遇作出规定，“范围内费用”医疗保险基金支付比例分别为：在社区定点医疗机构就诊的一般病种，一般人员支付比例为60%，城市困难人员支付比例为70%。

在社区定点医疗机构就诊的特大病种，一般人员支付比例为80%，城市困难人员支付比例为90%；在二级及以上定点医疗机构就诊的一般病种，一般人员支付比例为50%，城市困难人员支付比例为60%。 在二级及以上定点医疗机构就诊的特大病种，一般人员支付比例为70%，城市困难人员支付比例为80%。

另外，慢性病的医疗保险基金年度最高支付限额分别为：一般病种为2000元，特大病种为10万元。

2.慢性病救助申请怎么写

1、初审申报：参保单位或参保个人首次申请须在每季度最后一个月15日以前，凭《医保手册》）到初审医院医保科领取表格并完整填写《特殊病种门诊申请表》，同时备齐申报病种的相关病历资料（或复印件）、一张近期1寸免冠照片，选定一家定点医院和一家特殊病种门诊服务药店就医、购药。

异地安置人员特门申报由单位医保专干或本人到本市本级特门初审鉴定医院医保科办理相关手续。2、医院初审：初审医院收齐申请人的相应资料后，组织本院医疗专家诊查并初步鉴定。

3、专家评审：市医疗保险处每季季末组织本市城镇职工基本医疗保险专家委员会进行集中评审，专家委员会根据特门确认标准进行逐个审定。4、发放《特殊病种门诊专用病历》：经市专家委员会评审通过的，特门申请人在下个季度第一个5个工作日以后，携带《医保手册》到市医疗保险处领取《特殊病种门诊专用病历》评审通过者于当月开始享受基本医疗保险特殊病种门诊待遇。

经市专家委员会评审未通过的，注明未批准的原因并书面告知，同时将病历资料退回申请人。5、特殊病种续办程序：特殊病种门诊A、B类有效期为两年，C类有效期为一年。

病情未愈须继续治疗的，需要办理续办手续。

3.特殊慢性病申请理由怎么写

请问你得什么慢性病？而且你要写给什么人？

(1)申请的事项要写清楚、具体，涉及到的数据要准确无误。

(2)理由要充分、合理，实事求是，不能虚夸和杜撰，否则难以得到上级领导的批准。

(3)语言要准确、简洁，态度要诚恳、朴实。

格式 （1）标题

有两种写法，一是直接写“申请书”，另一是在“申请书”前加上内容，如“入党申请书”、“调换工作申请书”等，一般采用第二种。

申请书

(2)称谓

顶格写明接受申请书的单位、组织或有关领导。

尊敬的校领导：

(3)正文

正文部分是申请书的主体，首先提出要求，其次说明理由。理由要写得

客观、充分，事项要写得清楚、简洁。

(4)结尾

写明惯用语“特此申请”、“恳请领导帮助解决”、“希望领导研究批

准”等，也可用“此致”“敬礼”礼貌用语。

此致

敬礼！

(5)署名、日期

个人申请要写清申请者姓名，单位申请写明单位名称并加盖公章，注明

日期。

学生：XXX

XXXX年XX月XX日

法庭申请书

申请书（Petition）是指当事人向法庭提交的、要求法庭下达指令或对特定事项作出裁决的正式的书面请求。例如，如果你要申请鉴定，那么你就必须向法庭提交鉴定申请书。

4.基本医疗保险慢性病申请怎么写

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问：基本医疗保险慢性病申请怎么写

答：患有24种慢性病之列病种的参保人员，可在当地社居委领取并如实填写《慢性病就诊卡申请表》，同时提供本人真实有效的病历、化验及检查报告单等，经市医疗保险专家委员会确认后，由市医疗保险经办机构发放《慢性病就诊卡》。参保居民自领取《慢性病就诊卡》之日起，凭该卡可享受规定的门诊补助待遇；未参保的城镇居民在当地社居委办理参保登记手续时，可一并领取并如实填写《慢性病就诊卡申请表》，最终也需经市医疗保险专家委员会确认

现行的《安庆市城镇居民基本医疗保险暂行规定》中明确：持《慢性病就诊卡》的参保居民，每年可选择一家经批准的定点医院或社区定点医疗机构为自己的慢性病定点诊疗机构，其在定点机构发生的符合规定的医疗费用，按规定进行门诊补助。现行的《安庆市城镇居民基本医疗保险暂行规定》中，对我市城镇居民基本医疗保险慢性病待遇作出规定，“范围内费用”医疗保险基金支付比例分别为：在社区定点医疗机构就诊的一般病种，一般人员支付比例为60%，城市困难人员支付比例为70%。在社区定点医疗机构就诊的特大病种，一般人员支付比例为80%，城市困难人员支付比例为90%；在二级及以上定点医疗机构就诊的一般病种，一般人员支付比例为50%，城市困难人员支付比例为60%。在二级及以上定点医疗机构就诊的特大病种，一般人员支付比例为70%，城市困难人员支付比例为80%。另外，慢性病的医疗保险基金年度最高支付限额分别为：一般病种为2000元，特大病种为10万元。

5.慢性病个人申请书怎么写

姓 名 性 别 年 龄 贴照片处

医疗保险编码 参加医保时间

联系电话 疾病发生时间

通讯地址 邮政编码

申

报

病

种 1、□尿毒症患者透析 22、□支气管扩张症

2、□器官移植患者抗排异治疗 23、□消化性溃疡

3、□癌症患者放疗、化疗、介入治疗 24、□溃疡性结肠炎

4、□癌症患者非放疗、化疗、介入治疗 25、□慢性肾小球肾炎

5、□慢性活动性肝炎 26、□类风湿关节炎

6、□肝硬化失代偿 27、□皮肌炎和/或多发性肌炎

7、□慢性肾功能不全（非透析治疗） 28、□系统性硬皮症

8、□肾病综合症 29、□帕金森病

9、□再生障碍性贫血 30、□重症肌无力

10、□系统性红斑狼疮 31、□甲状腺功能亢进

11、□肝豆状核变性 32、□白塞病

12、□结核病（活动期） 33、□骨关节炎（手、膝、髋关节）

13、□糖尿病 34、□癫痫

14、□慢性心功能不全 35、□前列腺增生

15、□病态窦房结综合症 36、□强直性脊柱炎

16、□冠心病（心绞痛、心肌梗塞） 37、□脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔

17、□高血压（Ⅱ期、Ⅲ期 ） 出血恢复期及后遗症期

18、□慢性肺源性心脏病 38、□精神分裂症、抑郁症（中、重

19、□多发性大动脉炎 度）、躁狂症（中度）、强迫症、

20、□慢性支气管炎伴肺气肿 偏执性精神病

21、□支气管哮喘

身份证复印件粘贴处

说明：

1、填写“申报病种”时、在相应选项的“□”中打“√”，每申报一个病种填写一张审批表。

2、单位申报时间：1、2病种为随时申报，3、4病种为每月1-5日前申报，5至38病种为每季度最后10天申报。

3、报告及资料粘贴处：各种检查报告及相关资料由鉴定医院负责。申报人员无须粘贴。

检查报告及相关资料粘贴处

医疗检查和技术鉴定情况

医疗专家签章

年 月 日

病情鉴定结果