1.首次病志该怎样写

首次病志是病历中最先完成的医疗文书，是首诊医生对病人负责的凭证。

最近读了北京协和医院刘鑫、刘爱民主编的《病历规范化书写与举证》中刊登的首次病志示例后，觉得很经典，有推广意义。现推荐给同行。

患者主要症状除排柏油样黑便外，还有呕血，所以可以肯定为上消化道大出血，应考虑下列疾病： 1.消化性溃疡合并大出血：患者有反复上腹疼痛病史4年，具有慢性、节律性及周期性特点，进食及服药后能缓解，两个月前行胃肠钡餐造影示十二指肠球部溃疡。查体：轻度贫血貌，急诊查血红蛋白98g/L，因此考虑诊断为十二指肠球部溃疡合并大出血，患者数小时内有柏油便两次和呕血一次，并有大汗淋漓及昏厥史，急诊时血压曾11/8kpa，说明了出血量较大，至少有1000ml左右。

急诊测血红蛋白为92g/L，由于在出血早期尚不能说明出血程度，需再复查血红蛋白及红细胞压积以协助估计出血程度，有助于指导治疗。患者经急诊治疗后，血压、脉搏渐趋稳定，能安静休息，未再呕血及排黑便，肠鸣音不活跃，所以目前暂无明显大出血现象，继续观察血压和脉搏的改变，以判定出血是否停止。

是否存在胃内恶性病变，目前证据不足。可行胃镜检查证实以上诊断并排除恶性病变。

2.急性胃黏膜病变：该病变占上消化道大出血病例的20%左右。如患者有服用乙酰水杨酸、皮质激素等药物或饮酒等诱因，常易发生急性胃黏膜糜烂出血，但病人出血量常常不太大，可自愈。

本患者出血量较大，且无上述诱因，因此急性胃黏膜糜烂出血可能性不大。 3.肝硬化并食管、胃底静脉曲张破裂出血：患者无肝炎及血吸虫病史，查体未见慢肝体征，脾未及肿大，故此诊断不予考虑。

4.全身性疾病：患者无血液病、尿毒症、急性感染性疾病的表现，因此全身性疾病引起的上消化道大出血可不考虑。

2.完整病例怎么写

病历它包含首次病志，入院记录，出院记录，病程记录，做手术的有手术记录。

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门 （急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

3.病例怎么写

第一节 病案书写的一般要求及注意点

1.新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。

2.入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。

3.入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中，也应将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举。

属于他院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理。由他科转入者应写转入。由本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。

4.入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时，则详细病程记录务须及时完成；入院病历可待情况许可时补足。大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间。

5.除产科及大批同类病患者入院外，不可采用表格代替病历；如需用表格式病历，须经院长批准。

6.疾病诊断和手术名称及编号，采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》（最新版），便于统计和分析。所用译名暂以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准，疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者，可用原文或拉丁文。