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  • 急诊留观病历范文

    如何做好急诊留观病人的健康宣教

    留观室工作制度1、凡病情变化、疗效难以估计,诊断不明而不愿住院的患者均需在留观室留院观察。

    2、留观的患者白天及前半夜由120医生及护士负责,下半夜由当班医生及护士负责观察及处理。并及时做好病历书写,交接班,书写交班记录。

    3、医护人员必须不定期巡视病房,及时发现病情变化,及时修改诊断,调整治疗方案。4、遇病情变化及诊断不明等情况,120医生及留观室护士应及时向主班医生或科主任提出会诊。

    急诊室工作制度1.各临床科室应选派有一定临床经验和技术水平的医师、护士担任急诊室工作,轮换不应过勤。实习医师和实习护士不得单独值急诊班。

    进修医师由科主任批准方可参加值班。2.对急诊病员应以高度的责任心和同情心,及时、严肃、敏捷地进行救治,严密观察病情变化,做好各项记录。

    疑难、危重病员应即请上级医师诊视或急会诊。对危重不宜搬动的病员,应在急诊室就地组织抢救,待病情稳定后再护送病房。

    对立即需行手术的病员应及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。

    3.急诊室各类抢救药品及器材要准备完善,保证随时可用。由专人管理,放置固定位置,便于使用,经常检查,及时补充、更新、修理和消毒。

    4.急诊室工作人员必须坚守岗位,做好交接班,严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重病员抢救技术操作程序。

    5.急诊室应设立若干观察病床,病员由有关科室急诊医师和急诊室护士负责诊治护理。要写好病历,开好医嘱,密切观察病情变化,及时有效地采取诊治措施。

    观察时间一般不超过三天。6.遇重大抢救,需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。

    凡涉及法律、纠纷的病员,在积极救治的同时,要及时向有关部门报告。7.急诊病人不受划区分级的限制,对需要转院的急诊病人须事先与转去医院联系,取得同意后,方得转院。

    急诊值班制度、交接班制度1、急诊科医护人员必须严格按照排班表值班,遇特殊情况需要调班的,必须经科主任批准。2、值班人员应提早5~10分钟到岗,接受交班,并作好交班记录,做到每班职责分明,有据可查。

    3、值班医师接班后须全面巡视病房,了解病人的病情,尤其对危重病人更应做到心中有数,并检查各种抢救器械是否完好,处于使用状态。4、认真观察班内病员的病情变化,正确作出处理并做好记录。

    5、根据病情需要,可直接申请会诊,也可通过科主任、总值班或医教科组织会诊抢救。6、及时向科主任、总值班报告班内将要发生或已发生的重大事情。

    当人身安全受到威吓时,应做好防备并报告保卫科或者110。7、值班医师不得擅自离岗,不准干与本科业务无关的私活。

    确需离开的,应有人顶岗并说明去向。保证通讯畅通,接到呼叫后5分钟内到岗。

    绿色通道管理制度1、为了发扬救死扶伤的人道主义精神,迅速、及时、有效地抢救急危重病,凡进入急诊科的病员,应无条件进行生命支持抢救。2、对绿色通道病员,实行优先抢救、检查和治疗,一切手续由护理员负责办理。

    如需要会诊,应及时通知会诊科室,会诊医生应在5分钟内到场。3、绿色通道病员经急诊抢救后,病情相对稳定,需要住院者,由护理员协助办理住院手续,并由医务人员护送入住,同时做好交接班手续。

    4、凡110或120送入我院的急危重病员,因无家属在场或费用困难,先由110或120经办人员填写绿卡,报医务处或总值班及时办理有关手续。医护人员应及时做好费用催交。

    急诊观察室制度1.不符合住院条件,但根据病情尚须急诊观察的病员,可留观察室进行观察。2.各科急诊值班医师和护士,根据病情严密注意观察、治疗。

    凡收入观察室的病员,必须开好医嘱,按格式规定及时填写病历,随时记录病情及处理经过。3.急诊值班医师早晚各查床一次,重病随时。

    主治医师每日查床一次,及时修订诊疗计划,指出重点工作。4.急诊室值班护士,随时主动巡视病员,按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。

    5.值班医护人员对观察病员的临时变化,要随找随到床边看视,以免贻误病情。6.急诊值班医护人员对观察床病员,要按时详细认真地进行交接班工作,必要情况书面记录。

    门诊工作制度1.医院应有一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主任、副主任应加强对本科门诊的业务技术领导。

    各科(特别是内、外、妇产、小儿等科)应确定一位主治医师或高年住院医师协助科主任领导本科的门诊工作。2.各科室参加门诊工作的医务人员,在医务科或门诊部统一领导下进行工作。

    人员调换时,应与医务科或门诊部共同商量。3.门诊医护人员应派有一定经验的医师、护士担任,实行医师兼管门诊和病房的医院和科室,必须安排好人力。

    4.对疑难重病员不能确诊,病员两次复诊仍不能确诊者,应及时请上级医师诊视。科主任、主任医师应定期出门诊,解决疑难病例。

    对某些慢性病员和专科病员,应根据医院具体情况设立专科门诊。5.对高烧病员、重病员、60岁以上老人及来自远地的病员,应提前安排门诊。

    6.对病员要进行认真检查,简明扼要准确地记载病历。主治医师应定期检查门诊医疗质量。

    7.门诊检验、放射等各种检查结果,必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规。

    病危通知书医院保存的那份应该放在病历的什么位置?是病程记录前面

    《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》(第三版医疗分册)

    留院观察病历排序

    ⑴留观期间病历排序

    体温单

    医嘱单

    急诊留院观察记录

    病程记录 (按页码次序顺排)

    化验单

    检查单

    ⑵离院后病历排序

    急诊留院观察记录

    病程记录 (按页码次序顺排)

    检查单

    化验单

    医嘱单

    体温单

    2.住院病历排序

    ⑴住院期间病历排序

    体温单 (按日期倒排)

    临时医嘱单 (按日期倒排)

    长期医嘱单 (按日期倒排)

    特别治疗记录单 (如激素治疗、胰岛素治疗、化疗、放疗等)

    入院记录(含再次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录)

    病程记录 (按日期顺排)

    疑难、危重病例讨论记录

    会诊记录单

    各种知情告知医疗文书

    术前讨论记录

    手术计划书

    手术安全核查记录

    手术记录或分娩记录

    麻醉记录

    各项检查报告单:X线报告、血管造影、CT、MRI等放射检查、超声检查、心电检查报告、病理报告及其它特殊检查报告等(分门别类按日期先后倒排)

    化验报告单:自下而上贴于专用粘贴单上,化验单底部用红色墨水笔标记化验项目及检验日期,以便查找。(分门别类按日期先后倒排)

    A.三大常规报告粘贴页

    B.生化与免疫报告粘贴页

    C.器械检查报告粘贴页

    D.血型、配血单及输血记录粘贴页

    E.专科报告粘贴页

    护理记录(一般患者护理记录、危重患者护理记录、手术清点记录),分门别类按日期先后倒排

    入院证

    病案首页

    住院病历质量评分表

    门诊病历

    ⑵入病案室病历排序

    病案首页

    入院记录(含再次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录)

    病程记录(按日期顺排)

    出院记录或死亡记录

    疑难、危重病例讨论记录、术前讨论、手术计划书

    死亡病例讨论记录

    会诊记录单

    各种知情告知医疗文书

    手术安全核查记录

    手术记录或分娩记录

    麻醉记录

    各项检查报告单:X线报告、血管造影、CT、MRI等放射检查、超声检查、心电检查报告、病理报告及其它特殊检查报告等 (分门别类按日期先后顺排)

    化验报告单:自下而上贴于专用粘贴单上,化验单底部用用红色墨水笔标记化验项目及检验日期,以便查找。(分门别类按日期先后顺排)

    体温单(按页码次序顺排)

    临时医嘱(按页码次序顺排)

    长期医嘱(按页码次序顺排)

    特别治疗记录单 (如激素治疗、胰岛素治疗、化疗、放疗等)

    护理记录(一般患者护理记录、危重患者护理记录、手术清点记录)

    入院证

    终末病历质量评分表

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