大病历评语

1.怎样写大病历的体格检查

体格检查必须认真、仔细，按部位和系统顺序进行，既有所侧重，又不遗漏阳性体征。

对病人态度要和蔼、严肃，集中思想，手法轻柔，注意病人反应，冷天要注意保暖。对危急病人可先重点检查，及时进行抢救处理，待病情稳定后再做详细检查；不要过多搬动，以免加重病情。

其具体内容如下：生命体征体温（T）（℃）、脉率（P）（次/min）、呼吸频率（R）（次/min）、血压（BP）(mmHg )。一般情况发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），体位（自主、被动、强迫或辗转不安），面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），检查能否合作。

皮肤及粘膜颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、淤点、紫癜、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等；如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。淋巴结全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、疤痕等）。

淋巴结主要有：耳前、耳后、乳突、枕骨下、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋下、滑车上、腹股沟、腘窝等淋巴结。头部及其器官（1）头颅：大小，形态，有无压痛、包块，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。

婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。（2）眼：视力（必要时检查），眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、出血、苍白、水肿），巩膜（黄染），角膜（透明、混浊、反射），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）。

（3）耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛，听力（4）鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、有无鼻中隔偏曲或穿孔和鼻窦压痛。（5）口：口腔气味，有无张口呼吸，唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜），牙（龋齿、缺齿、义齿、斑釉牙、残根，以如下形式标明位置，如：龋齿3+4 ），牙龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜），颊粘膜（发疹、溃疡、出血），咽（色泽、分泌物、反射），扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜），喉（发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音）。

颈部是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿块，气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度）。胸部（1）胸廓（对称、畸形、局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节律、深度），乳房疾病按乳房检查要求描述。

有无静脉曲张，皮下气肿。（2）肺脏：视诊：呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。

触诊：呼吸活动度、语颤，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音），肺下界、肺下缘移动度。

听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音及其部位），有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导（注意对称部位）等。（3）心脏：视诊：有无心前区隆起，心尖搏动（位置、范围、强度）。

触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、期间）和心包摩擦感。叩诊：心脏左、右浊音界（相对浊音界）用各肋间距正中线的距离表示，并在表下注明左锁骨中线到前正中线的距离下表是叩诊的正常标准范围：心脏相对浊音界右肋（cm）肋间左肋（cm） 2~3 Ⅱ 2~3 2~3 Ⅲ 3,5~4,5 3~4 Ⅳ 5~6 Ⅴ 7~9 左锁骨中线距前正中线8~, 10cm 听诊：心率，心律，心音（强度、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律）有无杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向）和心包摩擦音。

桡动脉脉率，节律（规则或不规则、脉搏短绌），有无奇脉、交替脉，左、右桡动脉脉搏的比较，动脉壁的性质、紧张度。周围血管征有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。

腹部腹水或腹部包块时测腹围（1）视疹：外形（对称、平坦、膨隆、凹陷），呼吸运动，胃肠蠕动波、有无皮疹、条纹、疤痕、包块、静脉曲张（如有，记录血流方向）、疝和局部隆起（器官或包块）的部位、大小、轮廓，腹部体毛。（2）触诊：腹壁：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块（部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度）。

肝脏：大小（右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之），质地、表面光滑度，边缘，有无结节、压痛和搏动。胆囊：大小，形态，有无压痛、Murphy征脾脏：大小，硬度，表面，边缘状态，移动度，有无压痛摩擦感。

脾肿大以二线法表示（图1）。肾脏：大小，形状，硬度，移动度，有无压痛膀胱：有无膀胱膨胀，肾区及输尿管压痛点有无压痛，。

（3）叩诊：肝上界在第几肋间，肝浊音界（缩小、消失），有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音及肾区叩击痛。（4）听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），有无振水音、血管杂音。

肛门及直肠有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。肛门指检时应注意肛门括约肌紧张度、狭窄、内痔、压痛，前列腺大小、硬度；特别注意有无触及肿块。

2.住院病历该如何点评

是的，同意二楼的看法，如果争对围手术期预防用药，参照38号文件，2012年抗菌药物整治方案，抗菌药物使用指南，抗菌药物管理办法：如果院内前十位及其他药品的合理性，可以参照相关疾病的指南用药，及《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》、《精神药品临床应用指导原则》、《国家基本药物处方集（基层部分）》、《国家基本药物临床应用指南（基层部分）》、《中国国家处方集》等，说明书来判断其合理性，当然也要结合患者自身的情况来综合考虑，实在不了解的叫上医生专家一起点评，嗯。