死亡记录和死亡病案讨论的书写格式

死亡记录和死亡病案讨论

1.死亡记录

病人住院期间因救治无效死亡者，应在死亡后立即完成死亡记录，由经治医师用红墨水笔书写在“死亡记录”专用单上。其内容与出院记录大致相同，但必须着重记述抢救经过及死亡情况。其内容包括：

(1)一般项目：姓名、性别、年龄、入院科别、死亡科别、床号、门诊号、住院号、入院时间、死亡时间（注明时、分）、住院天数、入院诊断、死亡诊断、记录时间（注明时、分）。

(2)入院病历摘要。

(3)住院经过摘要。

(4)抢救经过。

(5)最后诊断及死亡原因。

(6)对死亡病例不论诊断明确与否，应努力说服死者家属，作尸体病理解剖，并将尸体检查结果纳入病历中存档。

2.死亡病例讨论记录

凡住院死亡病例应在1周内由科室组织死亡病例讨论，医护和有关人员参加，分析死亡原因，吸取诊断治疗过程中的经验教训，并用蓝黑墨水笔分别记入病历（另立专页，在横行适中位置标明“死亡病例讨论记录”）和死亡病例讨论记录本中。其内容包括：

(1)讨论时间、地点，主持人、参加者的姓名、职务（职称）。

(2)病人姓名、科别、年龄、入院时间、死亡时间、死亡原因、最后诊断（包括尸检和病理诊断）。

(3)参加人员发言纪要。

(4)主持人的总结意见。

死亡患者的门诊病历附在住院病历后一并归档。

慢性心力衰竭的病例分析怎么写

慢性心力衰竭亦称慢性充血性心力衰竭，是临床常见综合征。

其病因以心脏瓣膜疾病居首，其次为高血压和冠状动脉粥样硬化性心脏病。根据临床症状可分为左心、右心和全心衰竭，其中以左心衰竭最常见。

左心衰以呼吸困难、咳嗽、咯痰为主要症状，常伴有疲乏无力、失眠、血压降低等症状。右心衰主要表现为体循环瘀血、水肿。

全心衰有左、右心衰临床表现同时存在。慢性心力衰竭治疗原则为：原发病的防治；稳定心力衰竭的适应或代偿机制；缓解心室功能异常。

常见护理问题有：（1）气体交换受损；（2）心输出量减少；（3）体液过多；（活动无耐力）；（5）预感悲哀；（6）知识缺乏。 气体交换受损 [相关因素] 肺循环瘀血。

肺部感染。 不能有效排痰与咳嗽。

[主要表现] 劳力性呼吸困难、端坐呼吸、紫绀。 咳嗽、咯痰、咯血。

呼吸频率、深度异常。 [护理目标] 病人呼吸困难和缺氧改善或减轻。

能做有效咳嗽与咳痰。 [护理措施] 协助病人取有利于呼吸的卧位，如高枕卧位、半坐卧位、端坐卧位。

为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。 根据病人缺氧程度予（适当）氧气吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧及肺水肿4-6L /min。

肺水肿病人用20%-30%酒精湿化氧气吸入。 协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。

教会病人正确咳嗽与排痰方法： 尽量坐直，缓慢地深呼吸。 屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽。

6.病情允许时，鼓励病人下床活动，以增加肺活量。 7.向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿、戒烟等。

[重点评价] 呼吸频率、深度改变，有无呼吸困难、紫绀。 痰量、色改变，病人能否做有效咳嗽排痰。

血气分析、血氧饱和度改变。 心输出量减少 [相关因素] 心脏前负荷增加。

心脏后负荷增加。 原发性心肌损害。

[主要表现] 尿少、皮肤苍白、心动过速、血压降低、疲乏无力等。 呼吸困难。

[护理目标] 病人心输出量改善，如血压、心率正常，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常。 [护理措施] 严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。

观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。 按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。

准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。 观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。

[重点评价] 心率、血压、脉搏。 皮肤的温度、颜色。

出入水量、尿量改变。 体液过多 [相关因素] 静脉系统瘀血致毛细血管压增高。

肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性和血管加压素水平均有升高，使水、钠潴留。 [主要表现] 病人身体下垂部位水肿，甚至全身水肿，皮肤绷紧而光亮。

尿量减少，体重增加。 精神差，乏力，焦虑不安。

[护理目标] 水肿消退，出入水量基本平衡。 皮肤无破损。

[护理措施] 予低盐、高蛋白饮食，少食多餐，按病情限制钠盐及水分摄入，盐摄入量为重度水舯1g/d、中度水肿3g/d、轻度水肿5g/d。 每周称体重2次。

保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单、衣服干净平整。观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿部位长时间受压，防止皮肤破损和褥疮形成。

协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。 应用强心甙和利尿剂期间，监测水、电解质平衡情况，及时补钾。

[重点评价] 病人水、电解质平衡状况。 水肿是否减退。

体重、尿量改变。 活动无耐力 [相关因素] 心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无力。

病情严重，反复出现胸闷、气促、呼吸困难等不适。 胃肠道瘀血引起食欲不振、进食减少。

[主要表现] 生活不能自理。 活动持续时间短。

主诉疲乏、无力。 [护理目标] 病人活动耐力增加，能保持最佳活动水平。

掌握提高活动耐力的方法，并乐意执行活动计划。 [护理措施] 鼓励病人参与设计活动计划，以调节其心理状况，促进活动的动机和兴趣。

根据心功能决定活动量： 心功能Ⅰ级：避免重体力活动，一般体力活动不受限制。 心功能Ⅱ级：避免较重体力活动，一般体力活动适当限制。

心功能Ⅲ级：严格限制体力活动。 心功能Ⅳ级：绝对卧床，生活护理由护士完成。

逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。 让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因素。

指导卧床病人每2h进行肢体活动，防止静脉血栓形成，必要时协助肢体被动运动。 [重点评价] 病人活动量、活动耐力及持续时间。

自理能力是否恢复或增强。 五、预感悲哀 [相关因素] 疾病的影响。

对治疗及预后缺乏信心。 对死亡的恐惧。

[主要表现] 精神委糜、消沉、失望。 容易激动。

治疗护理欠合作。 [护理目标] 病人对治疗有信心，情绪稳定。

具有良好心态，主动配合治疗。 [护理措施] 病人出现呼吸困难、胸闷等不适时，守候病人身旁，给病人以安全感。

耐心解答病人提出的问题，给予健康指导。 与病人/家属建立融洽关系，避免精神应激，护理操作细致、耐心。

尽量减少外界压力刺激，创造轻松和谐的气氛。 提供有关治疗信息。