口腔内科病历的基本内容和书写要求有哪些？

口腔内科病历的基本内容和书写要求有：（1） 一般内容：姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、婚姻状况、 住址、联系方式、门诊号、药物过敏史等。

（2） 主诉：记录就诊时部位、主要症状、发生时间，一般不超过 20字。（3） 现病史：对主诉的说明、补充，根据主诉，按照症状发生的时间 顺序，记录本次疾病的发生、发展过程，目前的状况、曾经做过的治疗及疗效如何，有意义的阴性结果也应记录。

（4） 既往史和家族史：记录与现有口腔疾病的诊断和治疗有关的 既往史和家族史。如个别前牙变色要了解有无创伤史，氟斑牙要记录生活史，牙颌畸形要记录家族史。

此外要记录有无药物过敏史。（5） 口腔检查记录：重点记录主诉和现病史所反映的体征，按顺序 记录口腔检査的结果，注意常见病和多发病。

记录顺序为先颌面后口腔，先牙体后牙周。（6） 诊断：根据病史和检查结果作出诊断，将主诉牙的牙位和疾病 名称记录在病历右下方。

不可将患者的主诉和症状，如牙痛、龋洞、出血等作为诊断名称记录。若患者有多种口腔疾病，则把主诉的诊断写 在最前面，若第一次不能确诊，可暂写初步诊断或印象，确诊后重新 记录。

（7） 会诊记录：当患者所患疾病超过某一专科范围时就需与其他 专科合作进行会诊。请他科会诊时，要书面写明患者所患疾病，本科检査结果和治疗情况，提出会诊目的和要求。

（8） 治疗计划：明确诊断后，根据病情的轻重缓急制订治疗计划， 包括对症处理和根治疗法。 （9） 治疗记录：应记录患牙牙位及龋洞或开髄的部位，以及治疗过 程中的关节步骤及其所见。

（10） 医师签名。

内科护理病例分析

诊断：胃溃疡伴上消化道出血，贫血 上消化道出血护理措施： 1、安静卧床，保温、防止着凉或过热，一般不用热水袋保温过热可使周围血管扩张，血压下降，避免不必要的搬动，呕血时应立即将病人头偏向一侧，以免血液呛入气管而造成窒息。

2、给予精神安慰，解除病人恐惧心理。 3、立即建立一条静脉通路，同时争取时间尽快用9号针头进行输液。

开始输液宜快，一般用生理盐水，林格氏液加乳酸钠，低分子右旋糖酐或其他血浆代用品，同时做好血交错试验，准备输血，输血量及速度，可依据出血的程度而定。如进行加压输血时，护士应密切守护，严防输血终了，空气随之进入血管造成栓塞。

4、止血措施： （1）按医嘱给止血药，如6一氨基乙酸加入10%Glucose中经静脉滴入等。 （2）食脉曲张破裂出血，用垂体后叶素时，稀释后应缓慢静脉注射或静脉输入，速度不宜过快，以防出现副作用（对高血压、冠心病及孕妇忌用）。

用三腔管压迫止血时，其护理参见三腔管的应用。 （3）冰盐水洗胃法：用特制有两个口的胃管插入胃内（无特制管可用普通胃管，肝硬化病人用三腔管即可）。

用50ml注射器向胃管内缓慢注入0-4℃生理盐水，而从另一开口吸引，反复进行持续灌洗，用水量根据病情而定，一般用水量为10,000ml左右，30分钟使胃内温度下降，起到止血作用。 （4）在500ml生理盐水中，加去甲肾上腺素10-20mg，经胃管缓慢滴入，如能口服者，可每2h口服50ml，以降低门静脉压，从而对食管胃底静脉曲张破裂出血产生止血效果，但对有动脉硬化者应慎用。

（5）如在紧急情况下，进行纤维胃镜检查者，应做好术前准备。 5、饮食护理，在呕血、恶心、呕吐和休克的情况下应禁食。

待上述症状缓解后，溃疡病病人应给牛奶、蛋糕或豆浆等富于蛋白质的流质饮食，以后再改变饮食种类和增加食量，食管下端静脉曲张破裂出血病人的饮食，应根据其肝功障碍程度予以调节，下三腔管的病人，出血停止24h后从胃管内注入流质饮食，有意识障碍的病人，应给予无蛋白质饮食，有腹水者，应适当限制钠盐摄入。 6、做好口腔和皮肤的护理，因出血病人口腔有腥臭味，应每日三次清洗口腔。

浮肿病人应加强皮肤护理，防止发生褥疮。 7、严密观察病情： （1）注意测量体温、脉搏、血压的变化，如发热者，可给物理降温，记录24h出入水量，尿比重。

（2）注意呕吐物及粪便的性状，量及颜色，呕血及便血的颜色，取绝于出血量的多少及血在消化道内停留的时间，如出血量多，停留的时问短，颜色新鲜或有血块，出血量少，停留时间长则颜色比较暗或黑色，伴有呕吐者，一般比单纯黑便者出血量大，当病人出现口渴、烦躁，出冷汗、黑朦、晕厥等症状时，应考虑有新鲜出血。 （3）如有了血性休克，可按休克病人常规护理。

如出现意识朦胧或烦躁不安时，应置床档，防止坠床。 （4）上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解产物在肠内吸收，易引起氮质血症。

因此肝硬化病人应按医嘱认真做好灌肠内积血，以减少氨的产生和吸收。 （5）门V高压引起的食道胃底静脉曲张破裂出血的病人，应密切观察昏迷的前驱症状，早期治疗是非常重要的，如出现肝昏迷，按昏迷病人常规护理。

*消化性溃疡并上消化道出血的护理 * 在消化性溃疡活动期，常伴有少量出血，隐血试验呈阳性反应。如果出血量大于60ML，则产生黑便，即为上消化道出血，是消化性溃疡的常见并发症。

其发生率约占消化性溃疡总数的3.4%左右，十二指肠出血的发生率高于胃溃疡，失血后的临床症状与失血程度及速度有关，若出血量在500ML以上，且失血又较快时，患者可有心悸，眩晕，烦躁不安，肤色苍白，四肢厥冷，脉搏频数及血压降低等征象，随着出血量增加，症状更加显著，可以引起出血性休克。因此护理人员要立即报告医生，并安慰患者，安定情绪，解除恐惧心理，嘱其静卧休息注意保暖，同时密切观察病情变化，观察呕血及黑便的性质和量，并准确作好记录，定时测脉搏，血压，立即建立静脉通路，抽血查血型，备血，若患者烦躁，可用镇静剂。

内科保守治疗无效需手术治疗时，应及时配合医师作好手术准备。