医疗机构变更说明书范文

医院变更说明

医疗机构变更申请材料

注：申请资料应用A4纸打印（图纸除外），逐页加盖公章，按次序装订；提交的材料为复印件的，均应在复印件上写明“系原件复印”，并加盖单位公章。申报资料的各项内容应真实、完整、清楚，不得涂改。非申请人本人前来办理的，办事人员应提供申请人委托书。

1.医疗机构申请变更登记注册书；

2.医院申请（红头文件）；

3.《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件；

4.其他需要提交的资料；

(1)变更名称：

①名称变更的相关证明材料（上级主管部门文件、本机构股东会议记录决议等）；

②医疗机构名称变更的公告（原件）。

(2)变更地址：

①仍在原址执业仅变更门牌地址的，出具公安机关证明材料；

②迁新址执业的应按照新设置医疗机构审批流程办理。

(3)变更法定代表人、主要负责人：

①医院变更申明；

②新法定代表人签字表（包括身份证复印件，详见附表2）;

③新法定代表人任职证明；

④新法定代表人履历表；

⑤新法定代表人如果是医师的还需提供《医师资格证书》、《医师执业证书》复印件。

(4)变更诊疗科目：

①新增科室建筑布局平面图；

②新增科室工作制度目录（须出示原件审核）；

③新增科室设备清单；

④新增科室执业医师、护士花名册；

⑤《医师资格证书》、《医师执业证书》、《医师职称证书》及身份证复印件；《护士执业证书》、《护士职称证书》及身份证复印件；

⑥行政审批技术专家组评审意见；

⑦若变更诊疗科目涉及放射诊疗或母婴保健的，医疗机构应提供医疗机构《放射诊疗许可证》或《母婴保健技术服务执业许可证》的正、副本复印件等其他需要审核的资料。

(5)增加床位

①床位布局平面示意图（反映医疗机构能够设置的总床位数）；

②医、护、技人员花名册；

③重要仪器、设备清单；

④医疗质量相关管理制度目录；

⑤污水、污物处置情况说明；

⑥供应室处置能力的情况说明；

⑦行政审批技术专家组评审意见。

(6)变更注册资金

医疗机构近期的资信证明，即银行出具的资信证明（原件）或者上级主管部门财务证明材料。

(7)变更医疗机构经营性质

需提交设置人同意变更材料，《医疗机构分类登记审批表》，原登记注册卫生行政部门审查意见。

(8)变更医疗机构所有制形式

所有制形式变更的相关证明材料（上级主管部门文件、会议记录等）。

关于医疗机构变更申请书该如何填写？

（一）政策依据《中华人民共和国行政许可法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《上海市医疗机构管理办法》和《上海市医疗机构设置审批、执业登记实施意见》。

（二）受理范围下列医疗机构执业登记后，其经核准的名称、法定代表人或者主要负责人、诊疗科目、床位、类别、级别、地点、服务方式、服务对象发生变更的，须申请变更登记： 1、一级医院； 2、门诊部； 3、诊所； 4、护理院（站）； 5，卫生所（站、室）、保健所。（三）提供资料 1、《医疗机构申请变更登记注册书》； 2、《医疗机构执业许可证》正、副本； 3、卫生行政部门规定提交的其他材料。

（四）办理时限自收到医疗机构执业变更登记申请人提交的全部材料之日起 30日内进行审查。对符合条件的，予以登记并发给变更后《医疗机构执业许可证》；对不符合条件的，书面告知执业变更登记申请人。

（五）办理时间每周一到周五（六）办理地点金山区石化街道卫零路485号底楼（七）联系电话 67242670 （八）投诉电话 57931683（区卫生局）、57321190（区卫生监督所）。